胃食管反流病内科学第8版

胃食管反流病定义胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状。根据反流物是否导致粘膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（refluxesphagitisRE）和非糜烂性反流病（nonerosiverefluxdiseaseNERD）食管外症状病因发病机制GERD是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病。直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物。病因及发病机制•抗反流屏障LES结构受损术后食管裂孔疝LES功能障碍一过性LES松弛延长病理复层鳞状上皮细胞增生固有层内中性粒细胞浸润食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，称为Barrett食管临床表现GERD的临床表现食管症状症状典型症状烧心反流非典型症状胸痛吞咽困难胸骨后异物感并发症消化道出血食管狭窄Barrett食管食管外症状咽喉炎慢性咳嗽哮喘伴有烧心反流有提示作用临床表现•食管症状1.典型症状烧心和反流是最常见最典型的症状常在餐后出现，卧位、弯腰或腹压增高加重，有时可在夜间入睡时发生2.非典型症状胸痛反流物刺激食管引起，可伴有或不伴有反流及烧心吞咽困难和胸骨后异物感食管痉挛或功能紊乱间歇性固体及液体食物均可发生食管狭窄持续性进行性加重临床表现•食管外症状由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘部分GERD患者以食管外症状为首发或主要表现，严重者可出现吸入性肺炎甚至肺间质纤维化。临床表现•并发症消化道出血食管狭窄Barrett食管实验室及其他检查胃镜：是诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重程度及有无并发症，与其他疾病相鉴别。洛杉矶分级法实验室及其他检查LA-A级LA-B级实验室及其他检查LA-D级LA-C级实验室及其他检查•Barrett食管、食管粘膜呈均匀的粉红色，当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色，称为Barrett食管。腺癌发生率较正常人高10~20倍环形舌形岛状实验室及其他辅助检查24小时食管PH监测提供食管是否存在过度酸反流食管X线钡餐检查敏感性不高，有助于排除食管癌食管测压测定LES压力，显示频繁的一过性LES松弛内科治疗效果不好时，作为辅助检查手段诊断与鉴别诊断GERD诊断基于以下几点1.反流症状2.胃镜下发现RE3.食管过度酸反流客观证据•初步诊断典型烧心反酸症状•诊断成立胃镜发现RE并排除其他原因•诊断成立典型症状而内镜阴性24小时PH监测证实有酸反流诊断与鉴别诊断试验性治疗疑诊内镜阴性患者，PPI试验性治疗（如奥美拉唑20mgBID7~14天）如有明显效果，一般诊断成立症状不典型患者，结合胃镜、PH监测、试验性治疗综合分析诊断与鉴别诊断其他原因食管疾病：霉菌性食管炎药物性食管炎食管癌胸痛为主要表现心源性胸痛其他非心源性胸痛功能性疾病功能性烧心功能性胸痛功能性消化不良治疗治疗目的控制症状治愈食管炎减少复发防治并发症治疗•药物治疗抑酸药降低损伤因素，目前治疗GERD的主要措施,初治或RE患者推荐PPI治疗，以迅速控制症状，治愈食管炎1.PPI抑酸作用强，疗效优于H2RA奥美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑2.H2RA不能有效抑制进食引起的胃酸分泌雷尼替丁法莫替丁治疗药物治疗促胃肠动力药物增加LES压力，改善食管蠕动功能促进胃排空，减少胃内容物反流及减少其在食管的暴露时间多潘立酮伊托必利莫沙必利抗酸药症状轻间歇发作铝碳酸镁硫糖铝氢氧化铝磷酸铝治疗维持治疗GERD具有慢性复发倾向停药后很快复发且症状持续有并发症患者PPI用于维持治疗效果更优剂量因患者而宜无食管炎的患者，可考虑按需维持治疗治疗抗反流手术治疗胃底折叠术阻止胃内容物反流入食管，术后有一定并发症。确诊反流引起严重呼吸道疾病，可考虑手术治疗治疗并发症1.食管狭窄除极少数严重瘢痕性狭窄需手术，绝大部分狭窄可行胃镜下食管扩张，术后PPI维持2.Barrett食管定期随访早期识别治疗患者教育1.进食后不宜立即卧床，睡前2小时不进食，抬高床头15-20cm2.减少引起腹压增高的因素，如肥胖、紧身衣物、便秘等；避免使LES压力降低的食物，避免降低LES压力的药物3.戒烟禁酒