第七章 社会工作实践中的伦理困境及抉择

第七章社会工作实践中的伦理困境及抉择江苏南通儿童福利院为两名弱智女孩做了切除子宫的绝育手术,此事件经媒体报道后引起了强烈的社会反响,各种媒体展开了铺天盖地的讨论,“兽行、非人道、残害、残忍、不负责任、自私”等类词汇不绝于耳,许多专业人士也加入了这场讨论。由于此事影响较大,社会反响强烈,最终惊动了主管部门和司法机关,致使参与此事的几位当事人被停职反省,等候司法调查和审讯。赞成的理由(1)她们不会料理经期卫生,到处乱扔经期用品。(2)每次经期时她们都因肚子疼痛而满地打滚。(3)由于对性的无知,她们不会拒绝别人的性要求,容易成为性伤害的对象,且因不懂得防范而怀孕。(4)而且弱智女孩由于其遗传特性是被禁止生育的,所以子宫的意义对她们不大。(6)对这类女孩,以前福利院就这样处理过,别的国家也采用过。反对的理由(1)福利院是出于减轻照顾压力的考虑,才如此行为。(2)弱智女孩生育的后代不一定必然弱智。(3)这种做法本身就是非人道的,侵犯了她们作为完整的人的权利。(4)如果是你的女儿,你不会这样做。涉及的问题为弱智女孩切除子宫是否符合她们的最大利益?判断的标准是什么?在做出利益选择时,一个社会工作者应忠诚于机构，还是忠诚于案主?工作者的价值观和伦理观在决策时会发生何种作用?如何平衡社会利益与案主利益之间的关系?如何对待各种文化观念冲突?链接：国外相关案例及立法在美国，有资料表明，法律认可智障人的监护人有就非常规需要而切除重度智障人子宫提出请求的权利，但同时将审查此种请求的权力赋予法院。该案法官认为，如果法庭和(智障人的)父母都认为对智障人实施绝育手术是符合智障人最佳利益的，法庭将给予许可；如果法庭认为不符合智障人的最佳利益，将会下令禁止实施手术；如果法庭认为符合智障人最佳利益而其父母反对，法庭会取消其父母担任其医疗代理人的资格。在澳大利亚，已经出现了关于智障女童手术的经典案例。北领地高等法院认为对先天智障女童玛里恩实施绝育手术符合玛里恩的最佳利益，法庭同意她的父母提出的请求，允许其父母作为玛里恩医疗决定的代理人，同意给玛里恩实施子宫和卵巢切除术。在南非，1975年出台了《堕胎绝育法》，其中规定，“严重智力低下的妇女可以在国立医院进行绝育手术”。在比利时，年龄在18－46岁智障女性中22.2％已经施行了绝育术，比整个比利时的女性绝育术的比例要高出7％江苏省南通市崇川区法院一审宣判陈晓燕、缪开荣、王晨毅、苏韵华几人的行为严重侵害了被害人的生命健康权，均已构成故意伤害罪，且系共同犯罪，判处陈晓燕有期徒刑1年、缓刑2年，判处其余三名被告人管制6个月。第一节伦理困境的内涵及成因一、伦理困境的内涵社会工作伦理困境指由于社会工作者所秉承的专业价值与伦理之间的不一致而产生的困顿局面。通常表现在四方面：1.社会价值与专业伦理的冲突2.专业伦理内部的冲突3.专业伦理与工作者个人价值的矛盾4.工作者个人价值与案主价值的冲突二、伦理困境的类型徐震：伦理困境可以分为两类：（一）决策上的困境1.保密的程度与情境状况2.自决的权利与尊重3.自由的意志与环境4.协助的方式与选择（二）结构上的困境1.弱势个人对强势社会的冲突2.案主需求与科层体制的矛盾3.专业伦理与个人伦理的冲突4.西方经验与本土化的差异罗肖泉：伦理困境分为五种类型1.由目标的冲突导致的伦理困境2.由忠诚的冲突导致的伦理困境3.由责任的冲突导致的伦理困境4.由角色的冲突导致的伦理困境5.由利益的冲突导致的伦理困境三、伦理困境的成因（一）价值观的冲突是伦理困境产生的根本原因1.社会的一般价值观与专业价值观的冲突2.专业价值观内部的冲突3.专业价值观与社会工作者个人价值观之间的冲突4.社会工作者个人价值观与案主价值观的冲突（二）专业使命的道德特质是伦理困境产生的基础（三）专业服务对象的特殊性是伦理困境的直接诱因问题人群：1.因生理和社会原因处于不利地位的人2.因与社会主流道德相违背的社会边缘人士（四）专业伦理守则的不完善是社会工作伦理困境产生的客观原因第二节社会工作实践中的伦理难题一、专业关系的限制、困境与问题（一）专业关系的有限性专业关系：专业人员与当事人之间的关系是一种专业关系。当事人信任专业人员，把自己，而不仅仅是自己所拥有的东西交托给专业人员。首属关系：个体在成长过程中最初接触的社会关系。即个人首先归属的社会关系。如家庭关系、儿童伙伴关系、邻里关系等等。当事人与社会工作者之间的关系不是一种首属关系。而专业关系聚焦在寻求帮助处理的问题上。专业人员有责任帮助当事人处理他的问题。传统上，一旦实现了这些目标，关系就会中止。同大多数人珍视的更广博的首属关系相比，它是一种有限的关系。专业关系中造成伦理问题的一个主要原因，是社会工作者确认的帮助当事人处理问题所需建立的关系，超出了传统上对有限的专业关系的界定。如果专业关系是有限的，它让社会工作者不能完全投入其中。那么当事人又怎能学到新的互动模式呢？尽管在理论上专业关系应该是设限的，但是社会工作者常常做不到对当事人无动于衷。当工作者自身的需要与专业关系纠缠在一起时，情感可能会成为破坏性的力量。在这样的情况下，社会工作者可能会失去其客观性，不是给当事人带来帮助，而是有可能造成伤害。（二）专业预期与义务的冲突多重角色：除专业关系之外与当事人有其他联系的社会角色关系。例：你小孩的班主任陈女士是案主小李的妈妈。小李目前是你去年以来开展工作的一个十来岁的问题少年。专业人员在同一时间段或不同时间段与当事人可能会有不止一种关系。在双重角色的情形下，当事人混淆了不同的情形，专业人员用某种方式剥削或伤害当事人，或者是另外的角色介入到专业关系中形成了干扰。社会工作者没必要因为当事人和某些组织有关系（如同一政党，教会等）就退出。问题在于要区分开专业关系和其他关系。跟当事人的关系所要避免的是约会、服务交易、买卖、投资或者是生意上的钱财来往。二、保密原则与例外“保守秘密”原则：社会工作者不得向任何人泄漏服务对象的秘密。在行政干预、司法干预、研究需要等方面，都可能两难情况。社会工作者有责任和义务有效保护服务对象的隐私使其不受伤害，这是社会工作伦理的基本原则。而在实践中，在不同情境下，社会工作者面对的不同对象，处理的不同问题，可能会涉及的不同人际关系和权利关系，社会工作者在如何处理个人信息以及如何透露信息等环节上有时候会遇到难以决断的局面。三、价值观问题（一）价值中立问题涉及的伦理难题价值无涉：价值中立价值中立并非完全摒弃个人的价值观念，而是客观全面地了解并接纳案主。价值中立的一个现实环境是——价值取向的多元化。在这个多元的社会里，没有什么是绝对的对与错。价值观念的差异可能价值的多元性也使得社会工作者找不到一个具有普遍意义的衡量标准。所以社会工作者只能是理解案主的所作所为，然后在理解案主的基础上，尽可能促进案主能力的发展与提升，培养案主自己解决自己问题的能力。（二）价值强加带来的伦理难题价值观的改变是一个让按住感到不安的过程，一旦遇到抵触，将会直接影响服务效果。四、科层制与工作关系（一）同事关系之间涉及的伦理难题1.与当事人或被督导者发生性关系2.知道其他同时违规行为，但听之任之3.泄露某个同事的隐私4.背后议论同事（二）信守专业准则与揭发机构不当行为的伦理难题第三节社会工作伦理难题抉择的过程和模式一、伦理抉择（一）“两种善的伦理力量的冲突”：伦理抉择的内涵及特征伦理抉择通常以两种方式出现：好的和坏的、道德的和不道德的行为之间作选择，以及在好的和好的、坏的和坏的、道德的和道德的之间作选择。而后一种选择更具有挑战性。在社会工作实践中，伦理抉择通常表现出如下特征：一、伦理抉择1、首先，伦理抉择是与价值相关的抉择也就是说，抉择本身与价值相关，选择结果直接具有道德意义。2、容易造成困境的伦理抉择是价值冲突的抉择。实务中我们会发现“好坏易分”，“好好难断”。3、伦理抉择是一个连续的过程或序列纵向看：每一个抉择的做出都与前期的选择有关横向看：任何一个抉择不是孤立的，同时抉择也不单纯是个人行为。一、伦理抉择4、伦理抉择的结果往往具有不确定性。即本来抉择期望一个“好的”结果，可却是“坏的”结果，反之亦然。但不作抉择也有风险，就会面临“布利丹的驴子的命运”5、伦理抉择地做出需要社会工作者做周密的考量。包括：什么是涉及的伦理因素？什么是影响这个伦理因素的原则、规则、权利、义务？一、伦理抉择当存在冲突的原则和利益时，谁是做出某种选择的受益者和受害者？怎样排列相关的原则、人物、利益的优先顺序？做出各种的选择时必须考虑哪些风险和后果？为此应做何种准备和预防？何时将伦理抉择的义务转移到另一个人身上是合理的，在一个具体案例中应转移给谁？一、伦理抉择（二）“道德优先性”：伦理抉择的原则“道德优先性”应坚持三原则：出于道德考虑的抉择：符合道德的标准的抉择：为了道德目的的抉择：为确保这个基本原则的实现，社会工作者在评估各种可能的选择方案时应充分考虑如下方面的伦理要素：1、效率和效果效率标准关心的是达到确定目的的相关成本。一、伦理抉择效果标准则关心预想结果实现的程度。在评估一个预选方案时，效率和效果是需要同时考虑的因素，但通常情况下，二者可能是矛盾的。2、案主权利和福利的保护与社会利益的保护案主权利和福利？社会利益？孰轻孰重？一、伦理抉择3、“最少伤害”原则有时社会工作者会面对只许有伤害性的计划实行的情况，不管这个计划是案主还是工作者作选择，都会给这个人或那个人做出一些伤害。“最少伤害”原则建议选择那个将导致最少的、最短期的或者是最容易扭住的伤害计划。即“两害相权取其轻”。一、伦理抉择（三）伦理原则和义务的优先次序：伦理抉择的依据有时，一个具体的实践情形涉及两个或多个伦理原则和义务，而他们之间可能存在冲突：通常，社会工作专业实践中所涉及的伦理原则和义务优先次序做如下排列：一、伦理抉择1、保护生命的原则（健康服务、食物、庇护、居住、教育、收入等）2、社会工作者应当做出助长对所有人的平等的机会和平等的道路、提高所有人生命质量的实践抉择。3、社会工作者应当做出培育人们的自主、独立和自由的伦理抉择。4、社会工作者应当做出与他自愿接受的规则和法则一致的实践抉择。一、伦理抉择5、社会工作者服务的出发点应是有助于案主的问题解决和生活质量的提升。6、保密和尊重隐私权优先于“说出实情”的义务。7、真诚这里有几个方面的问题要说明：首先，一旦这样一个优先权列表被建立，它的操作规则就是：对较高位置的义务的满足优先于较低位置义务的满足。一、伦理抉择其次，西方社会工作学者排列伦理原则的义务次序的观点带有明显的西方文化的传统特征，但有许多考虑对于当代中国社会工作者仍具有借鉴作用。再次，通常，在一种实践情况下对适用的伦理原则的选择既不是清楚的，也不是自明的。最后，这并不是排列优先权次序的唯一模式。一、伦理抉择（四）伦理抉择的基本程序第一种观点（勒温伯格和杜格夫）：共分十一步第一步：确认这个抉择产生影响的问题和因素第二步：确认与这个问题相关的人和机构，如：案主、受害者、支持系统、其他专业人员等。第三步：确认与这个问题有关的价值观，这些是被第二步所确认的那些参与者所持有的价值观，包括社会价值观、职业价值观、工作者个人价值观等等。一、伦理抉择第四步：确认目标和目的，它们的实现被认为是能解决（或至少是减轻）这个问题的。第五步：确认各种可替代的介入计划和目标第六步：评估每一种计划的效率和效果。第七步：决定谁被卷入抉择做出的过程第八步：选择最合适的计划第九步：实施选择的计划第十步：监测实施的情况第十一步：评估结果并确认附加的问题一、伦理抉择第二种伦理抉择过程（瑞摩的观点）：厘清伦理的议题，包括冲突的社会工作价值与职责；找出所有可能被伦理抉择影响的个人、团体或组织；尝试找出各种可采取的行动以及参与者，并评估每种行动的利弊得失；审慎地检视赞成或