儿童预防接种情况审核报告

儿童预防接种情况审核报告儿童姓名_________性别_____出生日期____年____月____日接种号_______家长姓名____________联系电话____________住址______________________经审核预防接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下（在向相应的括号内画“√”）；①（）该儿童已经按照免疫程序完成________岁儿童免疫规划疫苗接种。②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次数登记表漏种疫苗名称漏种剂次数补种完成情况第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗备注：1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。2、对②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“√”，补种后填写接种时间（日/月）。4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。审核人：审核日期：审核单位（盖章）：