肺栓塞的处理及预防

肺栓塞的处理及预防于瑞兰1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：•内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征•其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）栓子来源：•静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓•其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手术（3%）羊水栓塞—分娩（1%）气栓—坐位头颅手术（1%）瘤栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）发病率：•美国：每年65万名美国人发生PE（3.5‰）•6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后)•欧洲：年发病率0.5‰-1‰•国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）•欧美人种易发？饮食习惯不同？•发病相近，误、漏诊过多？死亡率（极高）•美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡•日本：8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡分类（按可诊断范围）•无临床症状肺栓塞——临床不能诊断•伴轻微临床症状肺栓塞——几乎不能诊断•有明显临床症状肺栓塞——临床可诊断急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性亚广泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）•1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防正常右室巨大肺栓塞右室扩张和衰竭PE的病理生理学变化：•肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰•机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气管痉挛等，导致低氧血症•而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克•1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临床表现症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起胸痛—远端栓子刺激胸膜所致晕厥—脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射•体征:呼吸频快(16次/分)•心动过速(100次/分)•低血压•肺动脉第二音亢进•紫绀•全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱•因的低氧血症、循环衰竭生化学检查:乳酸脱氢酶升高白细胞增加、血沉加快凝血及纤溶系统异常血浆D-二聚体•溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为500µg/L；D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等；可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排除PE。动脉血气分析:低氧血症动脉血-呼末CO2差值增大肺泡-动脉氧分压差增大X线胸片•肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加•患侧膈肌抬高•肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变•有近20%患者X线胸片无异常发现心电图•既往认为仅有部分PE患者心电图异常•现认为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改变，故心电图动态变化对肺栓塞有重要诊断价值•肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞，高尖P波等超声心动图（间接征象）•右心扩大•右室壁运动异常•肺动脉扩张•肺动脉内血栓（经食道超声敏感性更高一些，但也仅限于叶肺动脉近端的血栓）CT检查(螺旋CT)•近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰显示血管树•肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损•对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%）•对细小肺动脉（亚段）的分支，诊断率稍低放射性核素肺扫描•肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低)•肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为通气无缺损•两者相结合,提高诊断率磁共振（MR）•造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动脉小分支内的栓子•部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”肺血管造影（PE诊断的金标准）•多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨下静脉•表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损•在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小•1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防目的和原则目的:•维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止其进一步发展成慢性肺栓塞原则:•纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血压•同时进行抗凝或溶栓治疗•当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗急救治疗循环支持•容量补充!!•多巴胺：5-10µg/kg/min•多巴酚丁胺3-10µg/kg/min•去甲肾上腺素0.2-2µg/kg/minMAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h呼吸支持•鼻导管吸氧•解除支气管痉挛:β2受体激动剂、氨茶碱等•需机械通气的病人,应注意正压通气对循环功能的影响抗凝治疗目的:•预防肺动脉血栓出现血栓延伸•抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放（重要）•阻止静脉血栓的发展抗凝药物普通肝素:•首次5000单位静脉注射，此后500-1000单位/小时持续静滴，将APTT延长致对照值的1.5-2倍•使用时间为7-10天•可明显提高PE的生存率肝素使用的禁忌症•脑出血•消化道出血的急性期•颅内动静脉畸形相对禁忌症•既往有出血性疾病•产后•大手术后另外，肝肾功能不全者减量使用抗凝药物低分子肝素•4000-8000单位，皮下注射，2次/日•对血小板功能影响小•出血倾向发生少•个体差异小抗凝药物华法令•主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓的延伸•起效慢,2-3天•副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有影响溶栓治疗适应症:•广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或相当范围）•非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常，抗凝治疗无效禁忌症•消化道溃疡伴出血•近期的自发性颅内出血•脑血管疾病或脊髓疾病术后•其他活动性内出血溶栓治疗的禁忌证相对禁忌证•控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)•10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等•1月内神经外科或眼科手术•2月内出血性中风溶栓药物•组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时内静脉滴注•链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单位/h,连续24h静脉给药•尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉注射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h静脉给药PE介入治疗的适应症•急性广泛型肺栓塞•伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或右心功能不全患者•药物溶栓疗法失败或具有禁忌前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.PE的介入治疗•导管溶栓术•导管吸栓术•局部机械消散术•导管、导丝碎栓术•1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防肺栓塞特点(三高)发病率高、死亡率高、治疗费用高•但具有很好的可预防性,被称为最可预防的致命性心血管疾病深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期故:PE的预防=深静脉血栓的预防和治疗围手术期DVT的易发因素:•活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动•血流缓慢(降低35%左右)•局部操作、药物和其他化学物质、止血带等–血管壁损伤•创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等•凝血系统激活(相对高凝状态)深静脉血栓形成(DVT)深静脉血栓预防的方法•物理方法•药物方法•联合预防物理（机械）方法•方便，无副作用•早期活动，抬高下肢•梯度压力弹力袜（GCS）•间歇充气压力泵（IPS）TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg使静脉回流速度提高至240%弹力袜和压力泵的应用降低血栓发生•对照组（49.4％）•弹力袜组（30.0％）•弹力袜＋压力泵术后（23.3％）•弹力袜＋压力泵全程（15.0％）关于药物预防用药种类–小分子肝素（LMWH）–Xa拮抗剂-利伐沙班、阿哌沙班–低剂量普通肝素（LDH）–口服抗凝剂—华法令小分子肝素（优点）•激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影响血小板功能•术前2-12小时皮下，术后4千单位,每日1次皮下注射•抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，无需实验室监测（非住院病人）•更少发生创伤处血肿小分子肝素（注意事项）1.老年人2.慢性肾功能不全者（肌酐清除率低于30ml/min）3.鱼精蛋白只能部分拮抗其作用Xa拮抗剂—利伐沙班、阿哌沙班•利伐沙班（Rivaroxaban）—拜耳公司生产、国内已上市，10mg，口服，1次/日;高选择性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长PT和aPTT;•阿哌沙班（Apixaban）—辉瑞公司生产、国内尚未上市，2.5mg，口服，2次/日低剂量普通肝素•抗凝效果明确•半衰期短，出现问题停药多可缓解•可被鱼精蛋白拮抗•个体差异，需反复检测凝血指标（院外使用不便）•对血小板产生影响口服抗凝药---华法令•使用方便，可以口服•抗凝效果明确•起效慢，需与肝素重叠使用数日•半衰期长•需测定凝血指标监测抗凝效果在安全范围010203040506070%DVTcontrolsGCSaspirinLDHwarfarinLMWH股骨头置换全髋置换小腿骨折围术期各预防措施的有效性比较肝素压力泵低分子肝素华法林阿司匹林管理需要强调：高风险病人更应采用物理-药物的联合措施！不同风险患者的DVT预防外科病人VET风险分级低度风险•60岁，小手术(1)，无其他冒险因素*•40岁，大手术(不复杂)，无其他冒险因素（1）小手术:短于45min*肥胖,静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素VTE预防的推荐方案低度风险病人•充分的水分摄入•尽早活动•梯度弹力袜(GCS)外科病人VET风险分级中度风险•60yrs，小手术•40-60yrs，小手术+有VTE史•40-60yrs，大手术,无其他冒险因素*•急诊剖宫产35yrs*肥胖,静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素VTE预防的推荐方案中度风险病人•低剂量肝素or小分子肝素orXa拮抗剂•梯度弹力袜(GCS)+间歇充气加压泵(IPC)外科病人VET风险分级高度风险•60yrs大手术•40-60yrs大手术+肿瘤或VTE史或其他风险因素*•下肢的骨科大手术•多发创伤•血栓形成倾向*肥胖，静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素VTE预防的推荐方案高度风险病人•小分子肝素orXa拮抗剂+间歇充气加压泵(IPC)+梯度弹力袜(GCS)肺栓塞的一般护理:•1、适宜的治疗、休息环境患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。•2、绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。•3、注意保暖。•4、止痛胸痛轻，能够耐受，可不处理;但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。•5、吸氧。•6、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。•7.定期复查动脉血气及心电图。•8.观察用药反应。溶栓治疗后的护理•1.心理护理溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。•2.有效制动急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落;吸烟者应戏劝其戒烟;卧床期间所有的外出检查均要平车接送。•3.做好皮肤护理急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每2~3小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。•4.合理营养饮食以清淡、易消化、富含维生素