第5章脉诊

第一节脉诊•切而知之谓之巧。•脉诊有着悠久的历史，公元前五世纪著名医家扁鹊擅长候脉诊病。•《史记·扁鹊仓公列传》曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也。”•《黄帝内经》记载了“三部九候”遍诊脉法；•《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。•西晋王叔和著《脉经》，集汉以前脉学之大成，分述三部九候脉法和寸口脉法等临床意义，确定了24脉，是我国现存最早的脉学专著。第一节诊脉概述•脉诊原理：脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的顺畅，气血的盈亏，各脏腑的协调作用有关。•（一）心、脉是形成脉象的主要脏器•1、心脏的搏动•2、脉管的通畅•3、心阴与心阳的协调心脏一缩一张有节律的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。•脉为血之府，是气血运行的通道（二）气血是形成脉象的物质基础气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。心气、心血是心脏生理活动的物质基础。心脏的搏动离不开气血的供养，气血盈亏直接影响脉道的充盈度。血在脉管中运行全赖于气的推动，血液不溢于脉外全靠气的固摄，脉搏的强弱和节律有赖气的调节。若气血不足，则脉象细弱或虚豁而无力；气滞或血瘀，则脉象细涩而不利等。（三）其他脏腑与脉象的关系•肺有主气，司呼吸，朝百脉的功能。肺对脉的影响体现在肺与心及气与血的功能关系上。•脾胃主运化水谷精微，统血的功能，为气血生化之源，又称“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡，可表现为脉之“胃气”的多少。•肝藏血，肝主疏泄的功能，是指肝具有贮藏血液，调节血量，调畅气机的作用，有利于使全身气血调畅，经脉通利，脏腑功能正常。•肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是“有根”的特征。二、诊脉部位和方法（一）诊脉部位1、三部九候诊法：《素问·三部九候论》2、人迎寸口趺阳或太谿脉诊法：汉·张仲景《伤寒杂病论》3、独取寸口诊法：《素问·五脏别论》寸口部位切脉始见《内经》，《难经》对此有较详细的论述，到晋代·王叔和的《脉经》对脉诊的理论上已日趋完善，并在临床上已得到了广泛运用，直至当今脉诊仍是中医临床诊病辨证不可缺少的诊断方法之一。寸口脉法部位：腕后桡动脉，古代又称“气口”或“脉口”。原理：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变?•是脉之大会——太渊为肺经原穴。•肺朝百脉。•位置浅显——便于操作。寸口分候脏腑《难经》左手：心、肝、肾小肠、胆、膀胱右手：肺、脾、肾大肠、胃、命门（二）、诊脉方法诊脉指法要领概括为：三指平齐、中指定关、以指目按脉脊，以及举、按、寻、总按、单按等指法。三指平齐是指诊脉者的手指指端要平齐，手指略呈弓形，与受诊者体表约呈45℃左右为宜，指目即指尖和指腹交界棱起之处。切脉时注意选指、布指和运指。1、举法是指用较轻的指力，以体察脉搏部位的方法。亦称“轻取”或“浮取”。2、按法是指用较重的指力，甚至按到筋骨体察脉象的方法。此法又称“重取”或“沉取”。用力适中，按至肌肉以体察脉象的方法称为中取。3、寻法寻是寻找的意思。指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当的指力，寻找三部脉动最明显的部位，统称寻法。4、总按即三指同时用力诊脉的方法。从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。总按时一般指力均匀。5、单按用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。（三）诊脉注意事项•1、平息•平息是指医生在诊病是注意调整呼吸。以每次呼吸脉动4次，闰以5次计算。•2、体位•诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平。•3、诊脉时间•诊脉的时间以清晨(平旦)未起床、末进食时为最佳。三、构成脉象的要素1、位：位是指脉动部位的浅深。其变化受气温季节影响，夏秋季较浮，冬季较沉。2、数：数是指脉搏的至数和节律。脉率的快慢与病性的寒热、情绪、运动、饮酒、睡眠等因素有关。3、形：形是指脉动的轴向长短和径向粗细。脉形受形体高矮影响，形体高大者则脉形较大较长；形体矮小者则脉形较细较短。此外，也与气血的充盈度、心脏收缩力的强弱、血管紧张度等因素有关。4、势：势是指脉搏力量的强弱，包含着脉象流利度、（硬度）血管紧张度。四、正常脉象（一）、正常脉象的特点1、有胃：从容、和缓、流利。2、有神：(1)应指有力柔和；(2)节律整齐。3、有根：(1)尺脉有力、(2)沉取不绝，所以有“尺以候肾”、“沉取候肾”的说法。（二）正常脉象的生理变异•1、年龄：儿童脉象多小数，青年脉象多滑，老人脉象多弦硬。•2、性别：妇人脉象较濡细而带数，妊娠脉象多滑数。•3、形体：肥胖者脉象多沉细，消瘦者脉较浮大。身材高大者脉象较长，矮小者脉象较短。•4、运动、饱餐、酒后：气血流畅，脉滑.5、精神情志：人在恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪变化时，都可以引起脉象变化，当情绪宁静之后，脉象亦可恢复正常。6、四时气候7、地理环境：北方之人脉多沉实，南方之人脉多弱。8、脉位变异：寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背，称为斜飞脉。若脉象出现于寸口的背侧，称为反关脉。此属于挠动脉解剖位置的变异，不属于病脉。五、常见病脉及临床意义（一）浮脉•脉象特征：轻取即得，重按力减；举之有余，按之不足。如水漂木。•临床意义：主表证。当外邪侵袭肌表，人体正气趋向肌表以御外邪，故脉气鼓动于外，脉象显浮。浮而有力，邪盛正不虚；浮而无力，体虚外感，邪盛而正虚；若脉浮紧，外感风寒，寒主收引，血脉拘急所致；若脉浮数，外感风热，热则血流薄疾所致。浮脉的相类脉：（1）洪脉脉象特征脉形宽大，来盛去衰，应指浮大而有力，滔滔满指，呈波涛汹涌之势。临床意义洪脉主热甚。多因邪热亢盛，内热充斥而致脉道扩张，气盛血涌所致；若泄利日久或呕血、咳血致阴血亏损，元气大伤亦可出现洪脉，但应指浮取盛大而沉取无根，此为邪盛正衰之危候。此外，夏令阳气亢盛，脉象稍现洪大，为夏令之平脉。（2)散脉：浮大无根，节律不齐，脉力不均。故曰“散似杨花无定踪”。为元气耗散，精气欲绝，病情危重的征象。（3）芤脉：浮大中空，如按葱管，应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空。多因突然失血过多，血量骤然减少，营血不足，无以充脉；或津液大伤，血液不得充养，阴血不能维系阳气，阳气浮散所致。在血崩、大咯血、外伤性大出血或严重吐泻时均可出现。（4）革脉脉象特征革脉浮弦，中空外坚，如按鼓皮，切脉时手指感觉有一定的紧张度。脉形如弦，按之中空，与芤脉浮虚而软又有不同。临床意义精气不藏，正气不固，气无所恋而浮越于外的表现，所以多见于亡血、失精、半产、漏下等病症。（二）沉脉脉象特征轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。其脉搏显现的部位较深。临床意义沉脉为里证的主脉。邪郁于里，气血内困则脉沉有力，属于实证；若脏腑弱，正气不足，阳虚气陷不能升举则脉沉无力。有的人两手六部脉象都沉细，但无病候称为六阴脉，亦属于正常生理现象。沉脉的相类脉(1)伏脉脉动部位比沉脉更深，重按着骨方可应指主邪闭、厥病和痛极。多因邪气内伏，脉气不得宣通所致。暴病出现伏脉为阴盛阳衰厥脱证之先兆；久病见之为气血亏损，阴枯阳竭之症。是疾病深重或恶化的标志之一。危重病的伏脉，两手寸口脉同时潜伏，太溪和趺阳脉则不显脉。(2)牢脉脉形沉而实大弦长，轻取中取均不应指，沉取始得，坚着不移。主阴寒内盛，疝气癥瘕之实证。由阴寒内积，阳气沉潜所致。（三）、迟脉脉象特征脉来缓慢，一息脉动三---四至临床意义主里寒证，亦可见于邪热结聚的里实热证迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。寒邪凝滞或阳气虚弱失于温运而致。若邪热结聚，伴腹满便秘、发热等胃肠实热证，也可出现迟脉，如《伤寒论》阳明腑实证即属此类，故脉迟不可一概认为是寒证。迟脉的相类脉缓脉一是脉来和缓，一息四至（约每分钟60～70次）。可见于正常人，又称为平缓脉。是脉有胃气的一种表现。二是脉势纵缓，缓怠无力。多主脾虚，湿困。脾虚气血不足，血脉失充，鼓动无力，或为湿邪困阻，阳气受遏，血行缓怠所致。（四）、数脉脉象特征脉来急促，一息五----六至。临床意义数脉主热证。数而有力为实热；数而无力为虚热。邪热亢盛，气血运行加速则脉数有力；久病阴虚，虚热内生则脉数无力或细数；浮大虚数，按之空豁为虚阳外浮。正常人在运动或情绪激动时脉率加速。小儿脉率与年龄成反比，即年龄越小，脉率越快。儿童一息六至左右(每分钟110次左右)；婴儿一息七至左右(每分钟120次左右)均为正常生理脉象数脉的相类脉疾脉：一息七八至以上为疾脉。疾而有力，多见于阳亢无制，真阴垂绝之候；疾而虚弱为阳气将绝之征。（五）、虚脉脉象特征三部举之无力，按之空豁。临床意义虚脉主虚证。见于气血两虚，气虚无力推动血行，搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉道松弛，故按之空豁。血虚不能充盈脉道，则脉细无力。迟而无力多阳虚，数而无力多阴虚。（六）实脉脉象特征脉来充盛有力，其势来盛去亦盛，举按皆然，为一切有力脉的总称临床意义实脉主实证。邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充满所致，脉实而偏浮数为实热证，实而偏沉迟为寒实证。实脉见于正常人，必兼和缓之象，且无病症表现。两手六部脉均实大，称为六阳脉。为气血充盛，脉道充盈，搏动力强所致。大脉大脉是指脉体宽大，但脉来无汹涌之势。大脉可见于健康人，其特点大而和缓从容，三部皆大，为体魄健壮之征象。疾病时出现脉大，提示病情加重。长脉脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。临床意义长脉主阳证、实证、热证。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致。长脉亦见于正常人。（八）、细脉脉象特征脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而软，按之不绝。临床意义主气血两虚，诸虚劳损，又主湿邪为病。营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行，故脉道细小而软弱无力；或湿邪阻遏脉道则脉象细缓。故细脉不得概言为虚。细脉的相类脉（1）濡脉浮而细软，应指少力，如絮浮水，轻手相得，重按不显，又称软脉。主虚或湿困。凡久病精血亏损，脾虚化源不足，营血亏少；阳气虚弱，卫表不固及中气虚弱者，或湿困脾胃，阻遏阳气，都可以出现濡脉。（2）弱脉极软而沉细的脉称为弱脉。切脉时沉取方得，细而无力。主气血不足，血虚则脉道不充，阳气虚则脉搏无力，多见于久病虚弱之体。（3）微脉极细极软，按之欲绝，若有若无。主阴阳气血虚甚，阳气衰微，久病见之为正气将绝，新病见之为阳气暴脱鼓动无力所致（4）短脉首尾俱短，不能满部。短脉主气病。短而有力为气郁，短而无力为气损。（九）、滑脉脉象特征往来流利，如盘走珠，应指圆滑。临床意义主痰饮、实热、食积诸证。滑脉亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉。正常人脉滑为平脉，是营卫充实之象。（十）、涩脉脉象特征形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律和脉力不匀，应指如轻刀刮竹，故可理解为不流利脉。临床意义主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等征。涩而有力为实证；涩而无力为虚证。若精血衰少，津液耗伤，不能濡养经脉，致血行不畅，故涩而无力；若痰食胶固，脉道不畅，或血瘀气滞，导致血脉痹阻，则脉涩而有力。（十一）、弦脉脉象特征端直而长，如按琴弦，脉势较强、较硬。临床意义主肝胆病，诸痛，痰饮、疟疾。弦为肝脉。七情不遂、痰饮内蓄、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，气机失常，经脉拘急，脉来劲急而弦。痰饮内蓄，脉多弦滑；肝病及肾，损及根本，则脉弦细。健康中年人，脉多兼弦，老年人脉象多弦硬，为精血衰减的征象。是属于生理性退化的一种征象。弦脉的相类脉紧脉：脉象特征脉形紧急，状如牵绳转索，脉势紧张有力，或按之左右弹指。紧脉指感比弦脉更加绷急有力。临床意义主实寒证，痛症和宿食内阻等。寒主收引，致脉道紧束而拘急。剧痛，气机不畅，脉气紧张则紧。（十二）、结脉脉象特征脉来缓慢，时有一止，止无定数。临床意义主阴盛气结，寒痰，血瘀，积聚；亦主气血虚衰。由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络，致心阳被抑，脉气阻滞，故脉来迟滞中止，结而有力；若气虚血弱导致脉来迟而中止者，则脉结而无力。结脉的相类脉1、代脉缓而一止，止有定数，良久方来。临床意义主脏气衰微，亦主痛证，跌打损伤或七情惊恐。气血虚衰而致脉气运行不相连续，故脉有歇止，良久不能自还。若痹病疼痛、跌打损伤或七情惊恐见代脉，则是邪气阻抑脉道，血行涩滞所致，脉代而应指有力。2、促脉脉来数而时一