第五章-麻醉病人的护理

$$第五章麻醉病人的护理$学习目标•掌握：麻醉前、麻醉后病人的护理措施•熟悉：麻醉前、麻醉后病人的护理评估、护理诊断•了解：麻醉的定义、分类、方法及常用的麻醉药$理想的麻醉•安全•无痛•精神安定•适度肌肉松弛$第一节概述$麻醉（anesthesia）是指用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉，使其能耐受手术的各项操作技术的方法。$临床麻醉的分类•全身麻醉•局部麻醉$全身麻醉•全身麻醉是指麻醉药作用于中枢神经系统产生抑制效应导致病人意识和全身痛觉暂时消失的麻醉方法。$全身麻醉分类吸入麻醉静脉麻醉复合麻醉临床应用最为广泛2种以上药物或麻醉方法复合使用的麻醉临床上全身麻醉多为复合麻醉$•吸入麻醉：•氧化亚氮（笑气）•异氟烷•恩氟烷•氟烷$$局部麻醉•麻醉药作用于周围神经系统，手术区内神经阻滞，病人痛觉暂时消失，但病人意识清醒，又称为部位麻醉（简称局麻）。$麻醉全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉$局部麻醉的方法•表面麻醉•局部浸润麻醉•区域阻滞麻醉•神经阻滞麻醉（臂神经丛阻滞、颈神经丛阻滞、肋间神经阻滞、指趾神经阻滞）$1.表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。适用于：眼、鼻、咽喉、气管、尿道等浅部手术或内镜检查常用2%-4%的利多卡因$2.局部浸润麻醉将局麻药注入手术区组织内，阻滞组织中的神经末梢。适用于：较小范围手术。常用0.5%普鲁卡因和0.25%-0.5%利多卡因。$3.区域阻滞麻醉在手术区周围及基底部注射麻醉药，阻滞通入手术区的神经纤维适用于：局部肿块切除，常用药同局部浸润麻醉$4.神经阻滞麻醉适用于：肋间、指（趾）神经干、臂丛、颈丛。在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受其支配的区域产生麻醉作用。$局麻方法局部浸润麻醉区域阻滞麻醉颈丛阻滞麻醉指（趾）神经阻滞麻醉$局部麻醉常用局麻药物酯类：包括普鲁卡因、丁卡因等–在血浆内被胆碱酯酶分解酰胺类：包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等–被肝微粒体酶系分解易发生药物过敏极少发生药物过敏$局部麻醉常用局麻药物毒性反应–常见原因用药过量误入血管内药物局部吸收快药物浓度过高病人全身情况差$局部麻醉常用局麻药物毒性反应–临床表现中枢毒性：舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止心血管毒性：心律失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏停搏$局部麻醉常用局麻药物毒性反应–预防麻醉前镇静药的使用是预防局麻药中毒的关键（预防用地西泮或巴比妥类药物）注意用药剂量注药前回吸，防止注入血管适当应用肾上腺素根据病人具体情况酌情减量$局部麻醉常用局麻药物毒性反应–处理停药维持呼吸、循环功能对症处理$局部麻醉常用局麻药物过敏反应–酯类发生机会较多–表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压以及血管神经性水肿等，重时危及生命–处理：静脉注射肾上腺素，给予肾上腺糖皮质激素和抗组胺药物$椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞麻醉骶管阻滞$蛛网膜下腔阻滞•将局麻药注入蛛网膜下腔，导致一定的节段平面（即麻醉平面）以下所有脊神经阻滞，简称腰麻。$•经腰L3～L4或L4～L5间隙给药$腰麻的适应证•2~3小时以内的下腹、盆腔、下肢及肛门和会阴部手术。$腰麻的禁忌证•1、中枢神经系统疾病：脑脊膜炎、颅内压增高•2、血容量明显不足•3、穿刺部位皮肤感染或脓毒血症•4、凝血机制障碍•5、急性心力衰竭或冠心病发作•6、精神病或小儿等不合作的病人$椎管内麻醉一、蛛网膜下隙阻滞麻醉方法•药物：局麻药•给药方法–腰穿»体位»穿刺点$椎管内麻醉一、蛛网膜下隙阻滞麻醉方法•麻醉平面的调节–穿刺间隙高低、病人体位、麻醉药液的比重、注药速度以及针尖斜面方向$椎管内麻醉一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理•血压下降和心率减慢–原因：麻醉区域血管扩张；迷走神经相对亢进–处理»血压下降：加快输液速度；必要时用麻黄碱»心率过缓：静脉注射阿托品$椎管内麻醉一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理•恶心呕吐–原因：低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉等–处理：对因处理、止吐$椎管内麻醉一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理•呼吸抑制–胸段脊神经阻滞–表现：肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、潮气量减少、咳嗽无力，甚至发绀–处理：吸氧，维持呼吸及循环$椎管内麻醉一、蛛网膜下隙阻滞术后并发症的观察和护理•头痛–原因：脑脊液流失–表现：术后1~3天，第一次抬头或起床活动时出现，位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性$椎管内麻醉一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理•头痛–预防：避免反复穿刺，保证入量；麻醉后去枕平卧6~8小时–处理：休息；重者可硬膜外腔注入生理盐水，或5%葡萄糖液等$椎管内麻醉一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理•尿潴留–原因骶神经阻滞后恢复晚不习惯床上排尿伤口疼痛$椎管内麻醉一、蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理•尿潴留–处理诱导排尿针刺穴位热敷、按摩留置导尿$硬脊膜外腔阻滞麻醉•将局麻药注入硬膜外外腔，阻滞周围脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻醉。$硬膜外阻滞适应证•横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术，尤其适用于上腹部手术。$硬膜外阻滞禁忌证•1、中枢神经系统疾病、休克、穿刺部位皮肤感染、脊柱严重畸形或结核、凝血机制障碍等。•2、老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、血容量不足等病人应谨慎$椎管内麻醉二、硬脊膜外阻滞麻醉方法•药物：局麻药•给药方法–腰穿$椎管内麻醉二、硬脊膜外阻滞麻醉方法•影响麻醉平面的因素–穿刺间隙–局麻药容积和注药速度–导管方向–其他：药液浓度、注药方式、病人情况和体位等$椎管内麻醉二、硬脊膜外阻滞常见并发症•全脊椎麻醉：最严重–原因：麻醉药误入蛛网膜下腔–表现：低血压、意识丧失；呼吸心跳骤停–处理：维持呼吸和循环$椎管内麻醉二、硬脊膜外阻滞常见并发症•全脊椎麻醉–预防注药前确认置管位置先用试验剂量，确定无误后再给后续药量$椎管内麻醉二、硬脊膜外阻滞常见并发症•局麻药毒性反应–因导管误入血管或药物吸收过快–注药前须回抽，检查硬膜外导管内回流情况–一旦发生，及时处理$椎管内麻醉二、硬脊膜外阻滞常见并发症•硬膜外血肿–原因：血管受损–表现：脊髓压迫–处理：清除血肿$骶管阻滞麻醉•骶管阻滞是经骶裂孔将局麻药注入骶管内，阻滞骶神经而产生麻醉作用的方法。$骶管阻滞麻醉•适应证：适用于直肠、肛门和会阴部手术•禁忌证：穿刺点皮肤感染或骶骨畸形•麻醉方法：常用的麻醉药为2%利多卡因、1%罗哌卡因，一次性注药维持手术时间1.5-4h$全身麻醉最常用的麻醉方法，表现为神志消失，全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛特点：可逆、易控、不留后遗症$全身麻醉一、适用范围：身体各个部位二、分类1.吸入麻醉2.静脉麻醉3.复合麻醉$是将气体或挥发性液体的麻醉药经呼吸道吸入而产生全身麻醉作用的方法，称吸入麻醉。密闭式吸入麻醉的前提：气管插管控性好，临床应用最广泛，如肺癌、食管癌手术。全身麻醉$全身麻醉•优点：简便、见效快、平稳持久•缺点：可控性较吸入麻醉差与吸入麻醉复合使用效果稳定、复苏快将麻醉药经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称静脉麻醉。$采用静脉麻醉药物及静脉全麻辅助药物而产生全身麻醉作用称复合麻醉也是指两种以上药物或麻醉方法复合使用的麻醉常用药静脉麻醉药安定镇静药镇痛药肌松药全身麻醉$全身麻醉常用全身麻醉药物•吸入麻醉药氧化亚氮（笑气）、恩氟烷（安氟醚）、异氟烷（异氟醚）、七氟烷（七氟醚）、地氟烷（地氟醚）•静脉麻醉药氯胺酮、普鲁泊福（异丙酚、丙泊酚）、依托咪酯（乙咪酯）、羟丁酸钠$全身麻醉常用全身麻醉药物•全麻辅助用药地西泮（安定）咪达唑仑（咪唑安定）氟哌利多（氟哌啶）•麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼$全身麻醉常用全身麻醉药物•肌肉松驰药(简称肌松药)琥珀胆碱（司可林）筒箭毒碱（管箭毒碱）泮库溴胺（万可罗宁）阿曲库铵（卡肌宁）$并发症呕吐与误吸呼吸道阻塞呼吸抑制肺炎及肺不张血压下降心律失常与心跳骤停高热与惊厥苏醒延迟或不醒$$第二节麻醉前护理$手术部位、范围选择麻醉类别一般小手术局部浸润、区域阻滞麻醉上肢手术臂丛神经阻滞麻醉颈部手术颈丛神经阻滞麻醉腹部、下肢较大手术硬膜外麻醉脐以下手术腰麻会阴、肛门部手术骶麻或鞍麻颅内手术全麻胸内手术气管内麻醉或复合麻醉心脏直视手术全麻且复合人工低温和体外循环$CompanyLogo护理评价a.心理状态b.麻醉前准备情况c.生命体征d.麻醉或手术使，尤其局麻药过敏史。$CompanyLogo护理诊断（1）焦虑、恐惧（2）潜在并发症（3）知识缺乏$CompanyLogo护理目标病人焦虑或恐惧程度减轻潜在并发症能被及时发现，并得到有效处理。了解有关麻醉、手术和麻醉配合知识$一、心理护理观察病人对手术室陌生环境所产生的心理变化，与病人交谈消除顾虑，取得配合。二、局麻药皮肤过敏试验对使用有致敏性局麻药的病人，应遵医嘱在麻醉前24h内做皮肤过敏试验。护理措施普鲁卡因、丁卡因使用前需作皮肤过敏试验，（+）或有过敏史者，宜改用利多卡因或其他麻醉药$护理措施三、饮食管理胃肠道准备：成人：常规禁食12小时，禁饮水4~6小时意义：避免术中、术后呕吐物误吸导致窒息和吸入性肺炎小儿：术前禁食（奶）4~8小时，禁水2~3小时急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意。$四、麻醉前用药用药目的稳定情绪，缓解焦虑控制气道分泌，保持呼吸畅通；减少麻药副作用，避免不良的神经发射提高痛阈，提升麻醉效果护理措施$四、麻醉前用药常用药物：a.巴比妥类苯巴比妥钠b.抗胆碱药阿托品、东莨菪碱c.镇痛药哌替啶、吗啡d.安定镇静药地西泮(安定)护理措施$催眠药：巴比妥类镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应一般用苯巴比妥钠0.1g（成人剂量），麻醉前30分钟肌内注射术前用药的种类$术前用药的种类抗胆碱药：阿托品抑制腺体分泌，有利于呼吸道通畅。抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或骤停禁忌症：心动过速、甲状腺功能亢进症、高热等病人不宜适用，可以改用东莨菪碱用法：阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，麻醉前30分钟肌内注射。$术前用药的种类$镇痛药：哌替啶（杜冷丁）、吗啡具有镇痛作用，可减少麻醉药的用量成人常用哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮下注射。禁忌症：小儿、老人慎用，6小时内即将分娩的孕妇、新生儿以及呼吸功能障碍者禁用术前用药的种类$安定镇静药：地西泮（安定）镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用成人常用地西洋（安定）5～10mg,手术前晚使用，以保证良好的睡眠。术前用药的种类$术前用药的种类$五、麻醉物品准备吸引器面罩器械准备喉镜气管导管供氧设备麻醉机监测仪器药品准备：包括各种麻醉药及各种急救药所有的麻醉器械和急救设备必须处于完好备用状态护理措施$CompanyLogo护理评价病人焦虑程度是否减轻或缓解病人是否了解麻醉前用药的意义，麻醉配合方法及相关知识。$CompanyLogo健康指导向病人强调麻醉前的禁食、进水与用药的重要性，取得病人的合作介绍麻醉中的配合体位，其他配合要点及注意事项。$$第三节麻醉后的监测和护理$1.了解手术和麻醉过程：麻醉方式、麻醉药的种类和用量；术中失血量、输血量和补液量；术中有无排尿、尿量；术中有无呕吐及呼吸、循环等麻醉意外护理评估$2.身体状况：注意术后病人原有疾病的改善情况评估麻醉、手术对机体的影响，尤其是关注全身麻醉的并发症：主要是呼吸系统、循环系统和神经系统方面的并发症，全麻最常见的并发症是高血压评估病人的意识、生命体征及心电监护、血氧饱和度是否正常评估病人的血气分析、电解质及重要器官功能是否有异常改变3.心理-社会状况了解病人和家属对麻醉后不适的认识，对术后不适的情绪反应护理评估$CompanyLogo护理诊断（1）有受伤的危险（3）心输出量减少（2）低