糖尿病溃疡抗生素治疗

糖尿病溃疡抗生素治疗的药学监护四川大学华西医院药剂科刘春雨一、概述（１）糖尿病溃疡是糖尿病的一种常见的并发症，以四肢常见，尤其是足部。而糖尿病溃疡常常并发细菌感染。一方面糖尿病会使患者机体的抵抗力下降,使得感染不易控制,另一方面细菌感染又进一步加快糖尿病溃疡的发展,形成互为因果的恶性循环，所以，糖尿病溃疡的抗生素治疗具有挑战性和其自身的特点。临床药师在此过程中可以发挥积极的作用。结合临床药学实践，对糖尿病溃疡抗生素治疗的药学监护做些交流。一、概述（2）40%Mild30-40%Moderate20-30%Severe40-80%Infected(orsuspected)15-25%DevelopFootUlcer7%ofPopulationDiabetic一、概述（3）糖尿病患者:•约50％的住院日与溃疡和感染有关1•有溃疡患者比没有溃疡患者的住院时间长59％2•仅治疗感染溃疡的直接费用约需$17,500(1998，不包括截肢者)31.LipskyBAetal.Lancet.2005;366:1695–1703.2.FrykbergRG.AdvWoundCare.1999;12:139–141.3.TennvallGRetal.ClinicalInfectDis.2004;39(suppl2):S132–S139.二、糖尿病感染的机理1.ArmstrongDGetal.DiabetesTechnolTher.2004;6:167–177.2.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.缺血愈合受损1血氧、营养、抗生素供给差1植物神经皮肤干燥、皲裂1感觉神经无法感知损伤1运动神经生物力学异常2中性粒细胞功能受损1,2糖尿病溃疡感染神经病变免疫病变血管病变三、糖尿病溃疡感染分级（1）伤口无脓液或发炎症状（化脓、红肿、疼痛、压痛、发热、或硬结）有两项或两项以上的感染症状，溃疡周围的红肿范围≤2cm,并且感染局限于皮肤或皮下浅表组织，没有其他的局部或全身病变感染明显但病人代谢稳定、无全身性症状，并且至少有一项下列症状：蜂窝组织炎的范围2cm,淋巴管改变,炎症扩散到皮下筋膜、深部组织脓肿,坏疽,以及涉及到肌肉、肌腱、关节或骨出现全身性的感染症状或代谢不稳未感染1轻度2中度3重度4PEDIS临床感染表现分级得分PEDIS=perfusion,extent/size,depth/tissueloss,infection,andsensation.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.三、糖尿病溃疡感染分级（2）四、糖尿病溃疡感染的治疗目标•未发热＞48hours•WBC8000/mm3•PolyCount60%•BandCount3%•无发炎症状Neutrophil:Atypeofwhitebloodcell,specificallyaformofgranulocyte,filledwithneutrally-staininggranules,tinysacsofenzymesthathelpthecelltokillanddigestmicroorganismsithasengulfedbyphagocytosis.Thematureneutrophilhasasegmentednucleus(itiscalledasegorpoly)whiletheimmatureneutrophilhasband-shapenucleus(itiscalledaband).5.1感染临床特点•提示感染:–局部发炎,脓液流出,窦管形成,软组织捻发音softtissuecrepitation•存在危及肢体感染的糖尿病患者中，不出现发热、寒战和白细胞增多者多达2/3•高血糖:存在危及肢体感染的常见症状•参IDSAGuidelines:EvaluatingtheDiabeticPatientWhohasanInfectedFoot5.2感染病原菌（1）感染情况病原菌无开放性伤口的蜂窝组织炎ß-溶血链球菌a和金黄色葡萄球菌有溃疡感染但未使用过抗生素bß-溶血链球菌a和金黄色葡萄球菌慢性溃疡感染或先前使用过抗生素治疗cß-溶血链球菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌湿性溃疡Ulcerthatismaceratedbecauseofsoakingc铜绿假单胞菌(通常带有其他菌感染)伤口长期不能愈合并使用广谱抗生素治疗Longdurationnonhealingwoundswithprolonged,broad-spectrumantibiotictherapyc,d需氧的革兰氏阳性球菌(金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性链球菌,肠球菌),类白喉杆菌,肠杆菌科,假单胞菌,需氧革兰氏阴性杆菌,可能有霉菌大面积坏死或坏疽，有恶臭的c混合型的需氧的革兰氏阳性球菌包括肠球菌，肠杆菌,需氧的革兰氏阴性杆菌,and专性需氧菌aGroupsA,B,C,andG;bOftenmonomicrobial;cUsuallypolymicrobial;dAntibiotic-resistantspecies(eg,methicillin-resistantSaureus,vancomycin-resistantenterococci,orextended-spectrumß-lactamase–producinggram-negativerods)arecommon.5.2感染病原菌（2）•一项多中心试验，共473病人符合纳入标准•结果–分离出1,148株需氧菌和492株厌氧菌•50%仅培养出需氧菌•42%同时培养出需氧菌和厌氧菌•3%仅培养出厌氧菌–平均分离株(阳性培养基)•需氧菌:2.8(1–8)•厌氧菌:2.1(1–9)CitronDMetal.Bacteriologyofdiabeticfootinfections(DFI):1640isolatesfrom473specimens[abstract].IDSA;2005.5.2感染病原菌（3）厌氧菌感染(Foot)•临床表现:–臭味溢出–组织内有气泡–坏死组织–革兰氏染色具多形性–培养或涂片阴性•常见厌氧菌:–脆弱拟杆菌–消化球菌–消化链球菌–核梭杆菌–产黑色素类杆菌5.2感染病原菌（4）MRSA•Inalargemulticentertrialinpatientswithdiabeticfootinfection1:–11%of473specimenswereMRSA–15%ofpatientsgrew1Staphylococcusspecies•Inanothermulticentertrialinpatientswithdiabeticfootinfection,MRSAwasisolatedfrom25/361patients(7%)2•MRSAisisolatedinbothinpatientandcommunitysettings3•MRSAisolationisassociatedwith2:–Previousantibiotictherapy–Worseclinicaloutcomes1.CitronDMetal.Bacteriologyofdiabeticfootinfections(DFI):1640isolatesfrom473specimens[abstract].IDSA;2005.2.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;38:17–24.3.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–904.MSSA(n=18)*MRSA(n=12)*PatientCharacteristicsAge57.4(41–72)years56.8(40–75)yearsDurationofDM10.4(6.4–17.1)years11.2(7.1–18)yearsNeuropathiculcers50.0%58.3%Ulcerarea2.74(0.25–7.2)cm22.64(0.16–10.5)cm2Numberoforganisms0.8(0–2)1.1(0–3)HbA1c9.0%0.5%8.9%0.7%Creatinine165.442.1mmol/L148.813.8mmol/LCourseTimetohealing17.8(8–24)weeks35.4(19–64)weeks†Amputations225.2感染病原菌（5）MRSAandMSSA的影响TentolourisNetal.DiabetMed.1999;16:767-771.5.2感染病原菌（6）铜绿假单胞菌•P.aeruginosamaybean“environmental”pathogen1•P.aeuruginosahasbeenassociatedwiththefollowingfoot-infectionsyndromes2:–Ulcerthatismaceratedbecauseofsoaking–Longdurationnonhealingwoundswithprolonged,broad-spectrumantibiotictherapy•In2clinicaltrialsinpatientswithdiabeticfootinfections:–9%of473specimenswereP.aeruginosa3–Inthesecondstudy,Pseudomonasspecieswererecoveredfrom7%(27/361)ofpatients41.LipskyBAetal.Lancet.2005;366:1695–1703.2.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–904.3.CitronDMetal.Bacteriologyofdiabeticfootinfections(DFI):1640isolatesfrom473specimens[abstract].IDSA;2005.4.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;38:17–24.5.2感染病原菌（7）国内报道病原菌W1(81)W2(100)W3(51)W4(95)W5(31)总计分离率%革兰阳性菌123719421612649.0＊MSSA518101154926.5MRSA1101031.6肠球菌0451122211.9表皮葡萄球菌362621910.3链球菌属13095189.7其他球菌25242158.1病原菌W1(81)W2(100)W3(51)W4(95)W5(31)总计分离率%革兰阴性菌102716441110842.0＊大肠埃希氏菌234911910.3普通变形杆菌02372147.6克雷伯氏菌24221115.9假单胞菌属21151105.4奇异变形杆菌0511184.3摩根摩根氏菌1103163.2阴沟肠杆菌1112163.2棒状杆菌0311052.7弗劳地氏枸橼酸杆菌1003152.7其他杆菌1731122413.0病原菌W1(81)W2(100)W3(51)W4(95)W5(31)总计分离率%真菌35762238.9＊似酵母样菌1043084.3白色念珠菌1231184.3热带念珠菌0301152.7近平滑念珠菌1000010.5季也蒙念珠菌0001010.5六、糖尿病溃疡感染抗生素选择选择原则（一）•抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素(B-II).•对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药(A-II).•没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱抗生素(B-III).六、糖尿病溃疡感染抗生素选择选择原则（二）•必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株的情况如MRSA.