小儿病毒性脑炎诊

小儿病毒性脑炎诊治中需要注意的几个问题吴中人民医院儿科高兰平小儿病毒性脑炎的误诊（1）►1小儿阑尾炎：小儿阑尾炎时：多数小儿早期出现发热反应和胃肠道症状。发热后，患儿可伴头痛、呕吐症状，很容易考虑脑炎。另外，患儿腹直肌薄弱，肌紧张现象多不明显，腹痛症状也不明显，盲肠位置较高和移动度大，故阑尾炎体征不典型。不规范用药掩盖了阑尾炎的症状及体征。如布洛芬退热，因布洛芬有较强的镇痛作用，使腹痛症状减轻。儿童查体不合作，通常难以自述病史和自我感觉，其父母或保育人员仅能提供一般病史资料，难以获得较准确的一手资料。且小儿来院时多哭闹，查体不配合，导致诊断困难。►2小儿肠套叠：哭闹、呕吐、腹痛、腹部肿块等避免误诊措施①仔细向患儿和家属询问病史，多次体检并进行对比。如判断不清，不要轻易下诊断，应留诊观察。②有头痛、呕吐者应考虑急性阑尾炎、肠套叠等可能，认真做好全身体检，不能仅仅头痛查头，脚痛查脚③不过分依赖辅助检查，临床医生应结合病史、体征等作出诊断。④密切观察病情，必要时请上级医生或专科医生会诊，避免主观武断。⑤对不明原因头痛、发热的患儿慎用退热药和激素。小儿病毒性脑炎的误诊（2）►婴儿良性颅内压增高症：婴儿良性颅内压增高症又称为假性脑瘤、Watterberg氏征，多发生于1岁以内婴儿。临床表现为：前囟膨隆、张力增高、呕吐、烦躁，发热(体温多在38．0～38．5℃)，无惊厥发作及意识改变，神经系统体征均阴性，医技检查除脑脊液压力增高外多为正常，曾有文献报道颅内压增高1例伴有视盘水肿⋯。此病最常见病因为感染，其中上呼吸道感染最常见，另外幼儿急疹也颇为多见，其次维生素AD中毒、接种疫苗及喹诺酮类药物的使用不当等。其诊断应排除颅内感染性疾病、颅内占位性疾病、脑积水等基础上，根据脑脊液压力增高，脑脊液细胞数及生化常规检查正常，无局灶症状及其他阳性神经系统定位体征即可明确诊断。小儿病毒性脑炎的误诊（3）►儿童偏头痛：儿童期典型偏头痛起病年龄多在6岁左右，发作诱因多为疲劳、情绪紧张、焦虑、愤怒等，有时因吃酪胺类食物、巧克力糖等诱发，发作形式多种多样，临床分为无先兆型偏头痛、伴先兆型偏头痛以及其他较特异的偏头痛(如眼瘫痪型偏头痛、家族性偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛、偏头痛等位症、偏头痛持续状态等)。关于偏头痛的发病机制众说不一。Volff提出的血管源学说”认为偏头痛是原发性一支或数支脑主要动脉痉挛性缺血引起视觉改变、感觉异常、或轻偏瘫等先兆症状，继而颅内、外动脉扩张，血管周围组织产生血管活性多肽，导致无菌性炎症而诱发头痛。经颅超声多普勒(TCD)检查可直接获得颅内动脉血流动态的信息，对于偏头痛的诊断及其发作期、发作间期脑血流变化的研究具有独特的价值。TCD所见有助于临床治疗药物的选择，对脑血流增快者宜选用扩血管药物，以缓解动脉痉挛，对血流速度减慢者，宜选用缩血管药物，以提高血管的张力，改善脑血循环。小儿病毒性脑炎的误诊（4）►多发性大动脉炎:属自身免疫性疾病，原因不明，常与链球菌、结核杆菌感染有关，是儿童较少见的非特异性血管炎，主要侵犯主动脉及其主要分支，如锁骨下动脉、颈动脉及肾动脉等，预后与累及动脉狭窄程度及其重要性有关，病死率高，脑血管意外心力衰竭是致死的主要原因。多发性大动脉炎多见于青年女性，男性甚少见。据资料统计，男女之比为1：8.以抽搐、头痛入院多，因病史短，按病毒性脑炎处理多，忽视了儿童高血压，幸及时发现血管杂音，积极查明血管病变，该病早期症状不易被发现，就诊时已是血管狭窄，极易误诊。对于多系统多脏器损害的疾病应全面检查，对于惊厥患儿应监测血压，如发现血压升高应监测四肢血压，观察是否对称．并查周围动脉搏动有无增强或减弱，听血管杂音，注意大动脉炎的可能。心电图超声血管造影是诊断本病的依据，早期诊断是提高疗效的关键。其他易误诊为小儿病毒性脑炎的疾病►（药源性）锥体外系反应：儿童肝肾功能及血脑屏障尚不健全、神经系统发育不完善，药物在体内易蓄积，直接或问接影响神经递质，使多巴胺和乙酰胆碱平衡失调，从而发生锥体外系反应(头后仰、双眼凝视、颈强直等)。（甲氧氯普胺，异丙嗪)►鼻窦炎：鼻窦内炎症可刺激感觉神经而反射性头痛，所以，头痛是鼻窦炎的常见症状，且儿童比成人重。脑组织是鼻窦的近邻，脑组织受炎症的累及也可引起脑电图异常改变。病毒性脑炎患儿脑电图多呈广泛异常，但鼻窦炎引起的脑电图改变多为前半球0波及8波异常。►青光眼：可出现眼痛及视物模糊，甚至头痛、恶心等症状，视力明显减退及视野缩小，检查可发现眼压升高，眼底检查可见青光眼性视神经改变等。►其他如：川崎病系统性红斑狼疮瑞氏综合症小儿脑干脑炎►病毒性脑炎按部位诊断：大脑、小脑、脑干、颈髓、脑膜等。脑干分为中脑、桥脑、延髓。脑干脑炎是指：脑干广泛受累或某一局部炎症，病因为病毒感染或继发炎性脱髓鞘。►目前多认为是脑干部位感染后的变态反应。已报道的病原体有单纯疤疹病毒、水痘一带状疙疹病毒,EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、肠病毒-71，流行性腮腺炎病毒、肺炎支原体等。小儿脑干脑炎►小儿脑干脑炎的特点:多数起病急，病情重，早期通常表现为倦睡、呕吐及共济失调，查体可有路经脑干的颅神经不对称损害(如动眼神经、外展、面、舌咽、迷走、副、三叉等神经)。►脑干脑炎常以复视、震颤及不同程度的瞳孔及眼肌瘫痪开始，继而有其余多对颅神经的功能障碍，也可有长束征、惊厥和脑电图异常。脑干脑炎误诊分析（2009-3年《皖南医学院学报》报道中山大学司法鉴定15例小儿脑干脑炎）►15例男11例，女4例。体温均低于38.5℃。►发病年龄小于8月8月-3岁大于3岁014例1例►发病时间1-2月3-4月5-6月7-8月9-10月11-12月044610►首发症状发热呕吐呼吸困难1436►临床初步诊断上感肺炎咽峡炎扁桃体炎肺水肿发热待查471116►1脑电图或脑干听觉诱发电位正常不能排除病毒性脑干脑炎由于脑干位置深，与大脑皮质相距较远，异常脑电图传导时其波幅高度与距离的平方成反比，位于深部脑干病变范围较小或程度较轻时，在头皮上可记录不到异常电位。另外，患儿年龄3岁时脑电图检查多为正常，因为正常情况下记录的脑电图节律即为8或0节律。►2可疑脑干病变时提倡做头部MRl检查MRI的多参数及多维成像功能可清晰显示脑干的解剖结构，且其组织分辨率高，脑灰白质对比信号差别大。能发现轻微的脑水肿及微小病灶。对比分析头部cT检查的阳性率远比MRl差，有条件时应尽量进行头部MRI检查。以便及时、正确的诊断、鉴别脑于脑炎．尤其应注意与脑干肿瘤、多发性硬化症、脑干脓肿、小脑癌变、椎基底动脉缺血性疾病鉴别。►3病毒性脑干脑炎治疗过程中应注意脑干生命招征的监测小儿病毒性脑干脑炎病情来势凶猛，易引起由脑干功能障碍导致的多系统功能损伤，尤其是颅内压增高、呼吸循环衰竭等．如不及时诊断或处理，将导致死亡。因此，对于病毒性脑干脑炎的患儿常规应进行心电，血压、呼吸监护．对于可能出现的心律失常、低血压、高血压、心力衰竭及时给予适当治疗，中枢性呼吸寰竭时及时行气管插管、人工辅助呼吸及维持血氧饱和度在正常范围。脑干解剖及功能►脑干为一蒂状结构，是脊髓在颅内的延续。传统上将脑干分为3部分，即中脑、桥脑和延髓；共有10对颅神经（3-12）位于此处，按所在部位也可分为3组，延髓有Ⅸ-Ⅻ颅神经桥脑有Ⅴ-Ⅶ颅神经、中脑Ⅲ-Ⅳ颅神经。►中脑含网状上行激动系统的核团，与调控眼球运动（外展除外）、瞳孔的收缩及调节、大脑的清醒程度有关；桥脑含有运动、感觉、面部副交感神经支配及眼外展的神经核团；延髓则分布着有关吞咽、舌运动、说话及某些内脏神经的运动核团，延髓尚控制呼吸、心跳、随意肌运动及许多其他重要的生理过程。附：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副二舌下小儿脑干脑炎临床表现►国外报道：92%有前驱疾病史，除眼肌麻痹及共济失调外，74%伴意识障碍、45%伴双侧面瘫、60%并四肢轻瘫、40%巴氏征阳性。►国内资料与国外略有不同，北京天坛医院报道18例，其中斜视复视77.8%、眼震50%、吞咽困难伴构音障碍55.6%、肢体无力66.7%、巴氏征阳性33.3%、腱反射亢进16.7%、共济失调27.8%。无颅压增高及视乳头水肿，常有头晕、头痛。小儿脑干脑炎影像学表现►CT对病灶的发现率低，仅0%-12，5%，以基底核等区域低密度灶为特点。►MRI对病灶的定位诊断较CT敏感、可靠。但MRI对本病的检出率因病变部位而有差异，北京天坛医院报告MRI与临床定位符合率亦仅45%，对小脑及半球的定位符合率为100%，而对桥脑及中脑的符合率仅20%，提示影像检查对小儿脑干脑炎诊断有一定局限性，可能病灶较小。小儿脑干脑炎►脑干包括中脑、桥脑和延髓，其中延髓主要有管理呼吸、循环和内脏运动的生命中枢，如有小脑扁桃疝、延髓受压造成供血障碍而发生淤血、水肿、出血、软化等可致心跳、呼吸骤停而死亡，同样神经系统病变和异常均能影响心肌兴奋性导致心律失常及心肌酶活性升高，而经x线或超声心动图(UCG)检查可排除心脏疾患。儿。►临床要想到以心血管表现为临床特点的小儿脑干脑炎国内少见。《中国小儿急救》（2005-3）►临床要想到以呼吸系统表现为临床特点的小儿脑干脑炎。重症病毒性脑炎►1学龄前与学龄期儿童病毒性脑炎的发病高于婴幼儿期，这与国内文献报道相符。►2该病全年散发。一般显示呈两个高峰。分别为7～8月及11～12月。其中7～8月以学龄前与学龄期儿童为主，11—12月以婴幼儿为主．这与不同季节病毒种类及感染途径不同有关。虽然病毒性脑炎的发病以学龄前与学龄期儿童为主．但重症病例以婴幼儿为主，且易发生脑损害后遗症。病毒性脑炎►资料表明：绝大多数病毒性脑炎患者都有脑电图的异常改变．异常率达94％，而且异常的程度及持续异常的时间与临床症状呈平行关系，并与预后关系密切。重症、死亡及留有后遗症者脑电图多广泛重度异常，持续异常预后较差。►头颅影像学检查虽然可以精确确定病变范围并观察疗效，但在疾病初期，脑组织病理改变不甚明显时可以没有异常表现。有文献报道，重症病毒性脑炎早期头颅CT可表现正常。一般5～6d后才出现异常改变；头颅MRI检查最适时间为发病后7～10d。病毒性脑炎►脑脊液检查常作为病毒性脑炎早期诊断的主要指标，但其异常率也仅在50％～60％。►资料表明，重症病毒性脑炎患儿脑脊液检查常可以正常。而脑电图及头颅影像学检查异常率高。►脑电图常呈弥漫性慢波。间歇性节律性高波幅θ波多与颅高压有关。影像学以丘脑、颞叶及额叶受累为主。初期为脑水肿，后期可有脑软化及脑萎缩，提示该类患儿的脑部病变以脑实质受累为主►故对于重症病毒性脑炎患儿而言．脑脊液检查的意义更在于鉴别诊断。这提醒临床医师．脑脊液检查虽然是诊断病毒性脑炎的重要依据。但对于该检查正常的患儿切不可掉以轻心，应根据临床症状及脑电图和影像学检查作出判断。以及早发现重症患者，早期干预，改善预后，同时应预警家属，减少纠纷。甘露醇用法►甘露醇的用量因脑水肿的程度而定。脑疝首次量为2g／kg，第2h为1g／kg.重度脑水肿首次量为1g／kg，之后两者均每2～4h给药1次。根据抽搐缓解、意识状态、球结膜水肿、前囱张力及眼压改善状况、瞳孔等大后先减量至每次0．5g／kg，给药间隔不变，再根据上述体征的进一步好转，延长间隔至每8h给药1次。轻、中度脑水肿首次量为0．5一lg／kg，每6～8h给药1次，每次0．5g／kg。速尿与白蛋白的应用►速尿与白蛋白的应用：在应用甘露醇的前后均应用速尿，用量为1—2mg／kg，每日2—3次，对1例合并肾性肾衰而停用甘露醇的患儿．应用速尿2mg／kg．每4h用1次，3次后仍无屎，应用速尿持续静脉滴注0．1mg／(kg·h)，4h后尿液排出，每小时尿量8．5m1]kg。►8例患儿在应用速尿的同时．应用20％白蛋白静脉滴注，52例患儿应用血浆lOml/kg，每日或隔日1次。散发性脑炎►概念：20世纪60-70年代，各地报道多例新发现的脑炎病例，被称为“散发性脑炎”，主要表现为脑实质损害的症状及体征。多有脑电图异常，实验室检查找不到细菌、霉菌、钩端螺旋体或寄生虫感染