(11)母乳喂养中的母亲问题(定)

母乳喂养中的母亲问题娄底市妇幼保健院陈霞内容•产科技术对母乳喂养的影响•影响母乳喂养成功率的关键•母婴患病期间母乳喂养原则•哺乳期用药的咨询原则一、产科技术对母乳喂养的影响爱婴医院——母亲安全，儿童优先•降低死亡率：孕产妇、婴儿–强化医护人员的业务知识和操作技能•提高产科质量：–剖宫产率、会阴侧切率、催产素使用率，–纯母乳喂养率（0-6月）–新生儿疾病的筛查、出生缺陷的监测……肠道菌群对人体生理机能重要作用•营养代谢作用–改善消化–产生短链脂肪酸和维生素–提供微量营养素–代谢胆汁酸–降解纤维/粘液•保护作用–定植抵抗–免疫稳态–提高屏障效果母乳是益生菌的来源•PCR显示母乳中含有700多种细菌•母亲肠道细菌通过肠-乳腺途径运至乳房，传递给婴儿婴儿早期肠道菌群不同喂养方式对肠道菌群的影响•母乳喂养–母乳含有双歧杆菌–母乳中的寡糖分子（益生原）促进双歧杆菌生长•人工喂养–不含有双歧杆菌–缺乏促进双歧杆菌生长的物质SwansonD.IndigenousFlora.InFeiginRDetal.,eds.TextbookofPediatricInfectiousDiseases.5thed.Philadelphia:WBSaunders;2004:107-114.GueimondeM.,etal.Neonatology2007;92:64-66.不同分娩方式对婴儿肠道菌群影响•自然分娩：–暴露于母体菌群（阴道及肠道排泄物中的细菌）–环境中的细菌•剖宫产：–手术部位及环境消毒–抗生素的使用–未接触母体阴道菌群–细菌主要源自院内菌群促进自然分娩——促进母乳喂养！•降低剖宫产率（无指针剖宫产）•减少会阴侧切•臀位外倒转技术•产钳和胎吸助产术•肩难产处理•剖宫产后阴道试产（VABC）孕期体重管理有效减少巨大儿！二、影响母乳喂养成功率的关键•催乳素：–血清催乳素夜间浓度较高，哺乳时分泌更多–催乳素可帮助妈妈放松–可抑制排卵•催产素：–帮助子宫收缩–情感——对催产素分泌有影响泌乳的激素调节乳房容量与乳汁生成量•乳房容量：不同容量均可满足宝宝需要–容量与腺体组织的比例有关–容量小的需要更频繁的排空•乳汁生成量：–最初2天：50ml/天–其后2天：500ml/天–5天后：600ml/天Errorbarstypical0200400600800050100150200HoursPostpartum产后时间（小时）MilkVolume(ml/day)MeanmilkvolumeproducedbyAmericanwomenfullybreastfeedingtheirinfantsduringthefirstweekpostpartum.美国产后一周纯母乳喂养妈妈的泌乳量最初几天的任务•儿认母：适应妈妈的乳房•吸吮初乳：排除胎便，•初乳过渡乳成熟乳•减轻黄疸的发生•刺激乳汁的产生早开奶（1小时内）---产房支持•母乳喂养早开奶：生后10分钟vs4-6h–早开奶效果最佳：产后2小时内哺乳与4小时内哺乳相比，泌乳II期启动时间缩短24小时–增加哺喂频率能够延长哺乳持续时间Rowe,1992母乳喂养难，难在最初几天！•宝宝：–出生后的认母–早吸吮，早开奶，吸吮初乳–适应母亲的乳房•妈妈：–累，需休息–初乳：•少、精、灰色、粘稠•看不起！没奶！•不顶饿！吃不饱！树立信心很重要！•不用担心宝宝不够吃！宝宝出生时自带粮食和水分•宝宝胃容量随母乳分泌量增加而增加，相互适应•人类后代出生后需要的是免疫物质（免疫球蛋白）三、母婴患病期间母乳喂养原则一）患病母亲能母乳喂养吗？大多数情况不增加婴儿患病机会，可使婴儿持续受益！1母亲感染2母亲体内白细胞产生抗体保护婴儿3某些白细胞进入乳房并在该处产生抗体4母亲感染产生的抗体分泌进入乳汁保护婴儿1、产时并发症•产后出血的母亲：–生命体征平稳，母亲愿意接受婴儿的喂养•重度子痫前期（子痫）的母亲：–在监测母亲血压的同时，鼓励母亲与婴儿的同步休息•剖宫产的母亲：–对婴儿做出反应时，鼓励早吸吮、早开奶–麻药消失后，侧卧位哺喂婴儿–24小时后离床活动时，可抱球式哺喂婴儿–术后尽早让婴儿频繁吸吮，获得成功的母乳喂养2、妊娠高血压疾病•抗高血压药物多数可经乳汁分泌：其中甲基多巴、普奈洛尔相对安全•哺乳期不推荐用：–利尿剂——新生儿利尿致脱水–呋塞米——需监测水电解质情况–氯噻嗪——新生儿血小板减少–利血平——新生儿嗜睡、呼吸困难、心动过缓以及喂养困难3、妊娠期糖尿病•鼓励纯母乳喂养–泌乳素可让母亲放松，缓解精神压力和各种症状–减少婴儿成年后患糖尿病的风险–减少胰岛素用量–胰岛素分子太大，口服降糖药经消化道被破坏，不易进入乳汁–监测血糖水平、调整降糖药、注重个人卫生、保护好乳头不受感染4、甲状腺功能亢进•哺乳期首选：–甲巯咪唑（他巴唑）20-30mg/d•二线用药：–丙硫氧嘧啶有肝脏损害–产后服用300mg/日是安全–哺乳后分次服用•监测母甲状腺功能：调整用药5、甲状腺功能低下•甲减有遗传倾向•母亲仍可应用甲状腺素替代治疗•母乳喂养不是禁忌•定期检测婴儿的甲状腺功能新生儿先天性甲减•先天性甲减的筛查：–生后48h-7d（最佳48h-4d）•筛查阳性：–立即查甲状腺功能：TSH、FT4、TT4–关注新生儿特异性反应：发热、皮疹、白细胞减少–无条件随访婴儿：不强调母乳喂养6、甲肝•传播途径：粪口传播•急性期：–隔离，暂时停止母乳喂养，挤奶保持泌乳–婴儿接种免疫球蛋白•恢复后：继续母乳喂养7、乙肝•传染途径：血液传染–乳汁中病毒血液–新生儿生后尽早接种疫苗（出生12h内）和免疫球蛋白，可以母乳喂养–母亲是携带者：母乳喂养与人工喂养比较，没有增加婴儿感染的额外危险HBV的母婴阻断国家推荐•普及儿童乙肝疫苗接种：作为我国控制乙肝流行的主要策略，可有效、长期预防HBV传播–新生儿：0、1、6月（5ug，10ug）–婴儿在出生后6小时内接种乙肝疫苗，（最迟不超过24小时）产生的血清免疫效价最好，能较好的阻断HBV的母婴传播。新生儿的标准预防接种的效果•联合免疫：–双阳母亲：婴儿感染率10%–单阳母亲：婴儿感染率4%•单用疫苗：–双阳母亲：婴儿感染率25%–单阳母亲：婴儿感染率10%标准预防接种明显减少HBV母婴传播率但不能完全阻断！乙肝疫苗和HBIG的作用•乙肝疫苗：主动免疫–产生的保护性抗体持续时间长，有免疫记忆–主要针对HBV母婴产时、产后传播•HBIG：被动免疫–产生的保护性抗体持续时间短，无记忆免疫反应–主要针对HBV母婴产时传播及填补乙肝疫苗早期空白–肌注HBIG2-3h后，外周血内抗-HBs水平2-5天达到高峰，对人体的保护时间平均3周–有效性与新生儿母亲HBV传染性大小有关•HBIG不能抑制HBV复制：–抗HBs与HBsAg结合，使整个Dane颗粒（Dane颗粒即完整的HBV）被机体清除，降低母血病毒颗粒，但HBeAg存在于Dane颗粒外的游离HBeAg和IgGHBeAg两种可溶形式，BIG无法与之结合清除。乙肝免疫球蛋白母婴阻断的机理乙肝妈妈实行母乳喂养时，应注意：•喂奶前洗手，擦拭奶头•奶头皲裂或婴儿口腔溃疡，暂停母乳喂养•孩子和妈妈的用品隔离•婴儿定期检测乙肝抗原抗体•监测母肝功能8、丙肝•母乳喂养与非母乳喂养垂直传播率无差异9、HIV感染•艾滋病感染母亲所生婴儿应–提倡人工喂养–避免母乳喂养–杜绝混合喂养二）不能母乳喂养的婴儿情况：•患有半乳糖血症的婴儿：–需要特殊的没有半乳糖的婴儿配方奶•患有枫糖尿病的婴儿：–需要特殊的没有亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种氨基酸的婴儿配方奶。•患有苯丙酮尿症的婴儿：–需要特殊的没有苯丙氨酸的婴儿配方（在严密的监测下，也有可能进行母乳喂养）三）暂时不能母乳喂养的婴儿情况•1、可能发生低血糖血症的婴儿：–如极低出生体重儿（1500克）、早产儿（≤32周）或有严重分娩期缺氧缺血病史的婴儿–患病婴儿和糖尿病母亲的婴儿–母乳喂养或者母乳汁喂养不能使婴儿血糖达到正常的情况暂时不能母乳喂养的婴儿情况•2、母亲严重疾病使之不能照顾婴儿的•3、乳房有皮损未治愈前：如Ⅰ型疱疹病毒感染•4、母亲在服用以下药物时：–镇静类精神治疗药物：包括阿片类药物–抗癫痫药：–放射性碘131：包括碘酊或碘制剂–化疗药物：在化疗期间–急性传染病：隔离期四）可母乳喂养，应注意母亲健康•乳房脓肿：可以用健侧乳房进行喂养，开始治疗后即可双侧喂养•乳腺炎：直接喂养疼痛，可挤出母乳进行喂养，以避免乳腺炎继续发展•乙肝：婴儿应在生后24h内（最好12h内）注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（双重免疫）•丙肝和结核：根据国家结核防治指南对母亲和婴儿进行管理四、哺乳期用药的咨询原则•非必需的药物尽量少用•选用有效且对婴儿安全药物•能单独用药就避免联合用药•尽可能选用“经典”的老药•严格掌握剂量和用药时间•正确指导哺乳权衡利弊，安全有效哺乳期的药物动力学•几乎所有药物都从乳汁中排出•药物在乳儿的体内的吸收、分布、代谢及排泄与成人有所不同•乳儿的肝肾功能不健全•很多药物哺乳期禁用•A级：(极少）–对人胎儿无不良影响——孕妇安全（多种维生素）•B级：（20%）–动物实验对无害，但对人类无对照研究——相对安全（青霉素、头孢类、甲硝唑等）•C级：（66％）–动物实验可能有害或缺乏研究，在人类无研究——权衡利弊，证实利大于弊方可应用（大多抗生素）FDA药物致畸分类对临床指导•D级：（7％）–对人类胎儿有危害——孕妇用药后有绝对好处考虑应用。如：氨基糖甙类、抗颠痫药等•X级：（7％）–在动物或人类的研究均表明有害——禁用于妊娠或将妊娠的患者（如：抗癌药、维甲酸、米非司酮）1、禁忌母乳喂养的药物•抗癌药物或放射性物质治疗时：•母亲服用治疗精神病的药物或者抗惊厥药物：–会引起哺乳的婴儿嗜睡或衰弱无力，特别是苯巴比妥类和安定，婴儿小于2个月，副作用的可能更大。•换影响较小的药物：–换药对病情控制有危险，特别是癫痫–没有药物更换，继续母乳喂养和观察婴儿–出现副作用，停止母乳喂养2、抗菌药物的应用问题•大多可在乳汁中分泌：母乳中药物含量不高，不大于母日用量的1%•儿科感染性疾病治疗时也用：婴儿从母乳喂中养获得的药量直接用量•哺乳期应避免选用的药：–氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、万古霉素、甲硝唑、氯霉素、磺胺药等3、减少奶量的药物•含雌激素的药：如避孕药等•噻嗪类利尿剂：如氯噻嗪等4、不熟悉母亲所用药物的安全性•鼓励母亲继续母乳喂养：直到获得更多的信息•观察婴儿是否出现药物的副作用：睡眠异常、食欲减退、黄疸等，尤其是母亲需长期用药时•查阅WHO基础药物列表：•询问更专业的医务人员：如药师•必要时用更安全的药物代替：•人工喂养：婴儿已出现副反应，母亲不能停药5、关于保健品的咨询•保健品也应该进行咨询（但不建议咨询）•要具体了解保健品的成分（如脑白金中的主要成分是褪黑素）•要警惕保健品中的酒精和激素问题•要尽可能收集致畸信息，特别注意病例报告