2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读

2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读2017-07-20摘要目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践陈述(BPS)旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导，在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。•••脓毒症（Sepsis）SIRS（全身炎症反应综合症）(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•体温＞38℃or＜36℃•心率＞90次/分•呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa•白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%•具有以上二项以上即可诊断为SIRS•••脓毒症(sepsis)为感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)1991年ACCP与SCCM率先定义ACCP,美国胸内科医生学会；SCCM，危重病医学会BoneRCetal.CritCareMed.1992;20(6):864-874Sepsis1.0•Sepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识Sepsis2.0：Sepsis1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。LevyMM,etal;IntensiveCareMed.2003;29(4):530-538.SIRS脓毒症严重脓毒症脓毒症休克•体温38℃或36℃•••心率90次/min呼吸频率20次/min或Paco232mmHg(43kPa)白细胞计数12000/mm3或4000/mm3或10%早期发育细胞因感染致SIRS脓毒症并发器官功能障碍称为严重脓毒症尽管补液充足，仍持续低血压Sepsis1.0-2.01991-2001年的共识出现两种或两种以上症状：挑战发病率死亡率Walkeyetal.CritCareMed.2013;41(6):1450–1457Sepsis-3（新定义）感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍。不具有特异性和预见性，不能反映患者深层次的功能下降血源性感染真菌寄生虫病毒脓毒症其他SIRS摒弃的原因菌血症其他创伤烧伤SIRS胰腺炎SIRS、感染、器官衰竭三者关系SIRS、感染以及器官衰竭三者与sepsis的关系(a理想型，b现实型)Drewryetal.NatRevNephrol.2015June;11(6):326–328Sepsis新定义Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0SOFA评分对重要器官功能进行评分，而不仅仅得到一个总体的得分VincentJLetal;CritCareMed.1998;26(11):1793-1800.序贯器官衰竭评分(SOFA)Respiration呼吸系统Coagulation凝血系统Liver肝脏Centralnervoussystem中枢神经系统Cardiovascular循环系统Renal肾脏Sepsis新定义•Sepsis2016•感染+SOFA≥2分；•相当于既往严重脓毒血症；•严重脓毒血症（severesepsis）•新定义已被sepsis代替•脓毒性休克（Septicshock）•补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/LSepsis新定义•qSOFA（quikSOFA）•qSOFA诊断标准：•呼吸频率≥22次/min;•意识改变;•收缩压≤100mmHgqSOFA•最容易体现感染患者不良预后(ICU＞三天/病死)的三个指标•Box4.qSOFA(QuickSOFA)Criteria−Respiratoryrate≥22/min−Alteredmentation−Systolicbloodpressure≤100mmHgShankar-HariM,etal.JAMA.2016;315(8):801-810Sepsis新定义诊断流程图Sepsis新定义Sepsis定义1991年Sepsis1.0=SIRS(2项)+感染2001年器官功能障碍的指标2016年感染引起的宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍严重脓毒血症脓毒性休克Sepsis2.0Sepsis3.0治疗循证医学的不断更新今年这么治疗是对的，明年也许是错的血管活性药物种类的改变；血糖控制目标；液体复苏的选择；激素使用剂量......有时，让我们无所适从治疗--液体复苏对于休克，补液是关键补哪种液体？补多少？A.早期复苏1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注（强推荐）。3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。A.早期复苏5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏（弱推荐）。有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。不再提及在前几版指南中占据显要地位的早期目标指向性治疗（EGDT）A.早期复苏液体复苏--注意•SSC指南推荐：•低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏•然而，临床实际情况液体超负荷常见液体复苏2014年9月发表405例脓毒症、脓毒性休克患者EDGT液体超负荷的回顾性队列研究B.早期脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查（BPS）诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）集束化方案的实施是优化管理的基石。C.诊断推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗（BPS）所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分离率。如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要D.抗生素治疗1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素（1B）尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和有可能的真菌或病毒）（强推荐）3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS）经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。D.抗生素治疗由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：•感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。•社区、医院甚至医院病房的流行病原体。•流行病原体的耐药谱•存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。•年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（例如中心静脉导管或尿管）。D.抗生素治疗·在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。·推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改善的基础上，即便培养是阴性的。·当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。D.抗生素治疗4.不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态（例如，重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗（BPS）如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性（BPS）。·肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高·积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物而言分布容积增加了·氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度；对于β-内酰胺类抗菌药，TMIC更重要D.抗生素治疗6.建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗菌药物）（弱推荐）7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不建议常规应用联合用药（弱推荐）8.不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症／菌血症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗D.抗生素治疗9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在有临床症状改善和/或感染缓解的证据时，在最初的几天内停止联合用药。降阶梯基于：（a）临床情况改善（休克缓解、升压药需求降低等）；（b）由生物标志物提示的感染缓解（特别是降钙素）；（c）相对固定的联合用药时间。10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天。（弱推荐）。11.建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。12.建议对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎（弱推荐）。D.抗生素治疗·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。·至少需要到其中性粒细胞恢复。·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗13.推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。D.抗生素治疗14.建议测量PCT水平，以缩短抗生素治疗疗程（弱推荐）15.建议监测PCT水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗（弱推荐）·使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量·PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。不能完全依靠PCT升高的幅度来区分不同类型的细菌可供临床参考：PCT＞30经验性选用抗阴性菌抗生素E.感染源的控制•1.尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早