骨关节炎课件

骨关节炎主讲：罗炎炎指导：黄剑钧22014-3-20主要内容概述分类和病因发病机制临床表现辅助检查诊断治疗32014-3-20概述流行病学WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于骨关节炎骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病60岁患病率高达50%75岁患病率高达80%致残率高达53%42014-3-20概述定义骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病。特点：关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力52014-3-20病因分类：原发性、继发性病理分类：增生性、侵蚀性临床分类：症状性、放射性局限性、全身性、特殊类型受累部位：膝OA、髋OA……分类62014-3-20病因通常认为是多因素共同作用的结果全身因素局部因素年龄性别与激素水平种族遗传骨密度营养状况等肥胖外伤史职业运动生物力学异常72014-3-20发病机制82014-3-20临床表现疼痛及压痛：针刺样或烧灼样，可放射至邻近关节僵硬：持续约10分钟，多见于清晨肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。骨摩擦音（感）关节无力、活动障碍Heberden结节：远端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大Bouchard结节：近端指间关节伸侧面的两侧骨性膨大92014-3-20辅助检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎的患者C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高一．实验室检查102014-3-20辅助检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和或囊性变关节边缘增生和骨赘形成伴有不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形间隙不对称间隙变窄二、X线检查112014-3-20OA的诊断和评估流程病史、体征诊断为OA影像学检查确定疾病状态疼痛评估（1）总体评估（无痛轻度中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（0～10）（3）功能评估：WOMAC,AIMS合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险OA的治疗评估指标122014-3-20膝关节OA诊断标准1.近1个月内出现膝关节反复疼痛2.X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘形成3.关节液至少检查2次清亮、黏稠，WBC2×106个/L4.中老年患者≥40岁5.晨僵≤30min6.活动时有骨摩擦音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。132014-3-20髋关节OA诊断标准1.近1个月反复髋关节疼痛2.血细胞沉降率≤20mm/h3.X线片示骨赘形成，髋臼缘增生4.X线片示髋关节间隙变窄满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节OA。142014-3-20治疗目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。原则：非药物与药物结合，必要时手术，个体化。结合病人自身情况（如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等）选择合适的治疗方案。152014-3-20治疗非药物治疗患者教育物理治疗行动支持改变负重力线药物治疗局部药物全身药物关节腔注射剂改变病情及软骨保护剂外科手术162014-3-20①患者教育自我行为疗法、减肥、有氧锻炼、关节功能训练、肌力训练②物理治疗热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。③行动支持采用手杖、拐杖、助行器等。④改变负重力线矫形支具或矫形鞋非药物治疗172014-3-20药物治疗局部药物治疗NSAIDs的乳胶剂、膏剂、贴剂非NSAIDs擦剂、辣椒碱等。全身镇痛药物对乙酰氨基酚(500mg)0.3-0.6gBID-TID极量4g/d.对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者,在权衡风险后,可根据具体情况使用NSAIDs.NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可使用曲马多、阿片类镇痛剂及对乙酰氨基酚复方制剂.常用剂量见表1182014-3-20表1分类药名规格mg极量mg单次用量mg频率/次FDA分级水杨酸盐类阿司匹林1004000325-6504-6C丙酸类布洛芬1003200/24004004-6B萘普生2501250/1000250-5002B苯酰酸类双氯芬酸25150503B吲哚乙酸类吲哚美辛2515025-502-3B/D阿西美辛90180901-2D昔康类美洛昔康7.5157.5-151C昔布类塞来昔布2004002001C其他曲马多10040050-1003C氨酚曲马多37.5+3251-2片4-6192014-3-20关节腔注射剂1.透明质酸类：玻璃酸钠（25mg/2.5ml/PC）①2mlIA*qw*3-5w(产品不同疗程有差异）②注射频率根据症状调整，6-12个月可重复③禁忌症：关节内感染、穿刺局部皮肤破溃感染、凝血功能障碍、关节明显肿胀或积液者药物治疗202014-3-20药物治疗关节腔注射剂2.糖皮质激素：①前提：对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者②长期使用可加剧关节软骨损害，加重症状。因此不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。③曲安奈德40mg/ml/vial:2.5-20mg+0.25%利多卡因10-20ml④倍他米松5.26mg/ml/amp:大关节1-2ml,中关节0.5-1ml,小关节0.25-0.5ml212014-3-20药物治疗改善病情类药物及软骨保护剂氨基葡萄糖750mg/tab0.25-0.5gtid*4-12w,2-3疗程妊娠3个月内避免使用少见轻度胃肠不适、偶见轻度嗜睡、罕见过敏反应软骨素222014-3-20外科治疗OA外科治疗的目的:•①进一步协助诊断；•②减轻或消除疼痛；•③防止或矫正畸形；•④防止关节破坏进一步加重；•⑤改善关节功能；•⑥综合治疗的一部分。OA外科治疗的方法:①游离体摘除术;②关节清理术;③截骨术;④关节融合术;关节成形术人工关节置换术等。外科治疗的途径：关节镜窥镜和开放手术。232014-3-20外科关节内激素/外用镇痛剂透明质酸注射处方NSAIDs非处方NSAIDs镇痛剂病人教育，物理治疗职业疗法、减肥、锻炼、支持装置治疗模式选择242014-3-20参考资料中国临床医生2010.38.7.骨关节炎流行病学的研究进展.李儒军，林剑浩中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）.中华骨科杂志.2007.27(10):usualdosingforadultswithpainorinflammation处方集说明书至今仍没有一种药物证明能阻止、延缓、逆转OA的病理学改变。----《临床药物治疗学》治疗目的：减轻症状、改善关节功能、减少致残。----《内科学》252014-3-20InitialtreatmentofnoninflammatoryOAwithacetaminophen（APAP）NSAIDsifAPAPisinadequateorinflammatoryOAispresentTopicalNSAIDsorcapsaicinasalternativetooralNSAIDsorAPAPIntraarticularglucocorticoidsifNSAIDsandAPAPareinsufficientDiagnosticreassessmentforrecurringjointswellingorinflammationWedonotuseglucosamineorchondroitincompoundsbecauseofinsufficientevidenceofclinicallymeaningfulbenefit.asix-monthtrialtodetermineifthereisadequatesymptomrelieftojustifycontinuedtherapy.262014-3-20Resistanttoinitialpharmacotherapy：●Opioidanalgesics●Intraarticularhyaluronans●Glucosamineandchondroitincompounds●Otheragents,includingcolchicine272014-3-20Paracetamol：mildtomoderatepainthatisintermittentandusuallyrelatedtoactivity。Regularrelease:325-650mgevery4-6hoursor1000mg3-4timesdaily(maximum:4gdaily8#)。Patientswithpersistentsymptomsadviseregularuseatdosesofupto3g/day6#。Max2g/day4#inolderadults,patientsatriskforhepatotoxicity(eg,regularalcoholuse,malnourished)orwithorgandysfunction.282014-3-20ThereisnoconvincingevidencethatanyoftheavailableNSAIDsismoreeffectivethananyotherforOAofthekneeorhip.Ashort-tomedium-actingNSAID：preferablynaproxen，ibuprofenTwotofourweekstoevaluatetheefficacyofagivenNSAIDbecauseofthedelayinachievinganantiinflammatoryeffect.ThedoseoftheNSAIDshouldbegraduallyincreasedifthereisinadequatecontrolofsymptomswiththeinitialdose,towardthemaximumforthatdrug.IfoneNSAIDisnoteffectiveaftertwotofourweeksonamaximaldosage,thenanothershouldbetried,asindividualscanrespondvariablytodifferentNSAIDs.292014-3-20Theriskofgastrointestinalcomplicationswashighestwithindomethacin(relativerisk{RR}2.25)followedbynaproxen(RR1.83),diclofenac(RR1.73),piroxicam(RR1.66),tenoxicam(RR1.43),ibuprofen(RR1.43),andmeloxicam(RR1.24).Arankingofincreasingriskwasfoundinthefollowingorder:ibuprofen,fenoprofen,aspirin,diclofenac,sulindac,diflunisal,naproxen,indomethacin,tolmetin,piroxicam,ketoprofen,andazapropazone.302014-3-20NSAIDsshouldbeavoidedinpatientswithstage4or5chronickidneydisease(estimatedglomerularfiltrationrateof30mL