9.第九课 高血压病人的基本治疗与健康管理

浙江省2017年乡村医生注册培训课件第四篇农村慢性病综合管理•第九课高血压病人的基本治疗与健康管理绍兴市人民医院池菊芳主任医师原发性高血压（primaryhypertension）是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。高血压血压的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血压1级（轻度）140～159或90～99亚组：临界高血压140～149或90～942级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准国家地区差异工业化国家＞发展中国家种族差异在美国黑人＞白人年龄差异老年人较为常见流行病学发病率及患病率总体情况地区差异北方＞南方，华北东北为高发区城乡差异沿海地区＞内陆地区民族差异高原少数民族患病率较高流行病学我国发病率及患病率总体情况遗传因素可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。吸烟吸烟使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，又通过氧化应激反应使血压增高其他因素体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。病因交感神经活性亢进发病机制皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加各种病因高血压各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾性水钠潴留血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压病理高血压心输出量小动脉张力持续进展血管重构狭窄动脉粥样硬化(小动脉为主）（中大动脉为主）靶器官缺血及功能损害小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。心脏心室肥厚、扩大(高血压心脏病）冠状动脉粥样硬化（冠心病）脑动脉硬化脑梗塞血栓形成高血压血管破裂脑出血脑小动脉瘤急性血压升高小动脉痉挛、缺血、渗出高血压脑病肾脏入球小动脉硬化→肾实质缺血持续高血压→肾小球囊内压↑→肾小球纤维化、萎缩→肾衰恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死→短期内出现肾衰Ⅰ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄动静脉交叉压迫Ⅲ级眼底出血或棉絮状渗出Ⅳ级出血或渗出物伴有视乳头水肿视网膜临床表现及并发症症状大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。体征血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压病情进展急骤；舒张压持续≥130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。高血压危象（Crisisofhypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。并发症高血压脑病（Hypertensivebraindisease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层其他心血管病危险因素男性＞55岁、女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女65岁男55岁）。靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和／或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞177μmol/L）;血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变≥Ⅲ级。实验室检查诊断和鉴别诊断高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压１级２级３级无危险因素低危中危高危１－２个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病，或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危※低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。降压治疗的目标值一般主张控制血压＜140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压＜130/80mmHg;老年人SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。改善生活行为适用于：所有高血压患者减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。降压药物治疗适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。1利尿剂2β－受体阻滞剂3钙通道阻滞剂4血管紧张素转换酶抑制剂5血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降压药物（5类一线药物）噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。分类代表药物适应症禁忌症噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。机理β1受体阻滞剂、非选择性β（β1与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。分类代表药物适应症禁忌症急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。机理二氢吡啶类、非二氢吡啶类。各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。分类代表药物适应症禁忌症非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。机理巯基、羧基、磷酰基。在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。卡托普利、依那普利、福辛普利。分类代表药物适应症禁忌症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。机理联苯四氮唑类；非联苯四氮唑类在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。氯沙坦、缬沙坦。分类代表药物适应症禁忌症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。机理单独或联合应用5类一线药物选用特定种类的降压药物2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用由小剂量开始，逐步递增剂量无合并症及并发症有合并症及并发症剂量联用利尿剂＋β受体阻滞剂;利尿剂＋ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂＋β受体阻滞剂；钙拮抗剂＋ACEI/ARB除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压血压获得控制后可调整剂量但不能停药两种降压药物联用3种降压药物联用剂量调整自我监测简化治疗药物选择ESH/ESC指南：从六边形到四边形ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂ARBACEI其他药物利尿剂CCBβ阻滞剂2003年ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂2007年绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）白色虚线：可选的联合方案但证据有限红色实线：不推荐联用2013年实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂脑血管病单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。和并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂冠心病发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始心力衰竭有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平慢性肾功衰竭ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用糖尿病ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制常见原因血压测量错误容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压治疗方案不合理药物干扰降压作用血压测量方法不规范；假性高血压。水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。肾动脉狭窄、原醛、甲减。非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟1432避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。控制性降压：24小时内血压降低20－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。迅速降低血压指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg合（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则降压药物的选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。继发性高血压的主要疾病和病因1.肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎先天性肾脏病变（多囊肾）继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样病变）肾动脉狭窄肾肿瘤2.内分泌疾病Cushing综合征（皮质醇增多症）嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺性变态综合征甲状腺功能亢进