2016年IDSA-念珠菌病临床实践指南(中文译文)

1ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofCandidiasis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2016年IDSA念珠菌病临床实践指南（中文译文）（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗（二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？（三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗（四）慢性播散性念珠菌病的治疗（五）经验性治疗在ICU非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位（六）ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？（七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗（八）腹腔内念珠菌病的治疗（九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？（十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗（十一）念珠菌骨关节感染的治疗（十二）念珠菌眼内炎的治疗（十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗（十四）念珠菌尿路感染的治疗（十五）外阴阴道念珠菌病的治疗（十六）口咽部念珠菌病的治疗（十七）食管念珠菌病的治疗5（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗1.推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以100mg/d）。[强推荐高级别证据]2.静脉或口服氟康唑，首剂800mg(12mg/kg)，继以400mg/d(6mg/kg)，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。[强推荐高级别证据]3.推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测；对于先前使用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测。[强推荐低级别证据]4.对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感（如白念珠菌），初始抗真菌治疗后复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在5-7天内）。[强推荐中级别证据]5.对于光滑念珠菌感染者，只有当分离株对氟康唑或伏立康唑敏感时，才考虑将治疗方案调整为更高剂量的氟康唑800mg/d(12mg/kg)或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg)bid。[强推荐低级别证据]6.若无法耐受、无法获得其他抗真菌药物或对其他抗真菌药物耐药，选用两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg作为替代治疗方案是合理的。[强推荐高级别证据]7.对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感，初始抗真菌治疗后复查血培养转阴的患者，推荐两性霉素B脂质体治疗5-7天后调整为氟康唑。[强推荐高级别证据]8.对于疑似唑类和棘白菌素类药物耐药的念珠菌感染，推荐选用两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg。[强推荐低级别证据]9.伏立康唑400mg(6mg/kg)bid使用两剂，继以200mg(6mg/kg)bid可以有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势。[强推荐中级别证据]；推荐口服伏立康唑作为兊柔念珠菌感染菌血症的降阶梯治疗方案。[强推荐低级别证据]10.所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者应在诊断后的一周内进行细致的眼科检查，5最好由一名眼科医生执行。[强推荐低级别证据]11.血培养应每日或隔日进行，以明确念珠菌血症被清除的时间。[强推荐低级别证据]12.推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的治疗疗程为2周，自血培养转阴和症状消失后开始计算。[强推荐中级别证据]（二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？13.若考虑中心静脉导管为感染源且导管可被安全拔除，推荐尽早拔除中心静脉导管。但该决定仍需个体化。[强推荐中级别证据]（三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗14.推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以100mg/d）。[强推荐中级别证据]15.两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg是一个有效的方案。但由于具有潜在毒性，其仅作为次选方案。[强推荐中级别证据]16.氟康唑，首剂800mg(12mg/kg)，继以400mg/d(6mg/kg)可作为非危重症和未使用过唑类药物患者的备选治疗方案。[弱推荐低级别证据]17.氟康唑400mg/d(6mg/kg)，可作为持续中性粒细胞减少且临床稳定患者的降阶梯治疗方案。这些患者应为敏感菌株感染且病原菌在血中已明确被清除。[弱推荐低级别证据]18.伏立康唑，首日400mg(6mg/kg)bid，继以200mg(6mg/kg)bid可应用于需要覆盖曲霉的情形。[弱推荐低级别证据]；对于中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，若临床稳定，念珠菌在血中已明确被清除和分离株对伏立康唑敏感者，伏立康唑可作为降阶梯治疗方案。[弱推荐低级别证据]19.对于兊柔念珠菌感染，推荐选用棘白菌素类、两性霉素B脂质体或伏立康唑。[强推荐低级别证据]20.推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的治疗疗程为至少2周，自念珠菌从血中被清除和临床症状缓解后开始计算。[强推荐低级别证据]521.在中性粒细胞减少恢复之前，眼科检查发现脉络膜和玻璃体感染非常少见。因此，扩瞳眼底检查应在中性粒细胞恢复后一周内进行。[强推荐低级别证据]22.在中性粒细胞减少患者中，念珠菌病的感染源并非主要来自中心静脉导管（如消化道），是否拔除中心静脉导管应个体化。[强推荐低级别证据]23.对于持续性念珠菌血症患者，若预期中性粒细胞会持续减少，可以考虑输注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。[弱推荐低级别证据]（四）慢性播散性念珠菌病的治疗24.推荐初始治疗方案为两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg或棘白菌素类（米卡芬净100mg/d；卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以100mg/d），治疗数周。对于非氟康唑耐药株感染的患者，可以调整为口服氟康唑400mg/d(6mg/kg)。[强推荐低级别证据]25.疗程应持续至复查影像学证实病灶消散，常需数月。过早停止抗真菌治疗可导致复发。[强推荐低级别证据]26.若需要化疗或干细胞移植，由于存在慢性播散性念珠菌病上述治疗不应被推迟。在整个高复发风险时期，抗真菌治疗需要全程使用。[强推荐低级别证据]27.若患者存在持续发热，可以考虑在短期内（1-2周）使用非甾体抗炎药或糖皮质激素。[弱推荐低级别证据]（五）经验性治疗在ICU非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位28.具有感染侵袭性念珠菌病风险和不明原因发热的危重症患者，应结合临床危险因素、侵袭性念珠菌病指标物和（或）无菌部位的培养结果等情形，考虑经验性抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]；对于具有上述危险因素和存在感染性休兊临床症状的患者，应尽早启劢经验性抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]29.ICU非中性粒细胞减少患者疑似念珠菌病首选的经验性治疗方案为棘白菌素类药物（卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂5200mg，继以100mg/d）。[强推荐中级别证据]30.对于近期未使用过唑类药物和未感染唑类耐药念珠菌的患者，氟康唑首剂800mg(12mg/kg)，继以400mg/d(6mg/kg)可以作为备选方案。[强推荐中级别证据]31.若无法耐受其他抗真菌药物，两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg可作为备选方案。[强推荐低级别证据]32.对于病情好转的疑似侵袭性念珠菌病患者，推荐经验性治疗的疗程为2周，与念珠菌血症的疗程相同。[弱推荐低级别证据]33.对于经验性抗真菌治疗4-5天临床无改善，开始经验性治疗后发现侵袭性念珠菌病证据不足，或具有基于具有较高阴性预测值的非培养诊断的患者，可以考虑停止抗真菌治疗。[强推荐低级别证据]（六）ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？34.在侵袭性念珠菌病发生风险较高(发生率＞5%)的成人ICU中，具有高危因素的患者可以应用氟康唑，首剂800mg(12mg/kg)，继以400mg/d(6mg/kg)。[弱推荐中级别证据]35.备选治疗方案为棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以100mg/d）。[弱推荐低级别证据]36.ICU患者可以考虑每天用洗必泰清洗，因为其可以降低包括念珠菌血症在内的血流感染的发生率。[弱推荐中级别证据]（七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗侵袭性念珠菌病与念珠菌血症的治疗37.推荐两性霉素B去氧胆酸盐每日1mg/kg治疗新生儿播散性念珠菌病。[强推荐中级别证据]38.对于先前未使用氟康唑预防治疗的患者，氟康唑静脉或口服每日12mg/kg是合适的备选方案。[强推荐中级别证据]39.两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg是一种备选方案，但应慎重选择，尤其对于侵及尿6路者。[弱推荐低级别证据]40.棘白菌素类应慎重选择，通常这类药物被限制用于补救治疗或因耐药或毒性而不能使用两性霉素B去氧胆酸盐或氟康唑的情形。[弱推荐低级别证据]41.对于血培养或尿培养念珠菌阳性的新生儿，推荐行腰椎穿刺和扩瞳视网膜检查。[强推荐低级别证据]42.对于血培养念珠菌持续阳性的患者，应进行泌尿生殖系统、肝脏和脾脏的CT或B超检查。[强推荐低级别证据]43.强烈建议拔除中心静脉导管。[强推荐中级别证据]44.对于无明显播散性并发症的念珠菌血症患者，推荐的治疗疗程为2周，从念珠菌自血中被清除和症状改善时开始计算。[强推荐低级别证据]新生儿中枢性神经系统感染的治疗45.推荐初始治疗方案为静脉注射两性霉素B去氧胆酸盐每日1mg/kg。[强推荐低级别证据]46.备选方案为两性霉素B脂质体每日5mg/kg。[强推荐低级别证据]47.对于两性霉素B治疗不佳者，可以加用氟胞嘧啶25mg/kgqid作为补救治疗，但不良反应较为常见。[弱推荐低级别证据]48.对于氟康唑敏感的分离株，若初始治疗有效，推荐选择氟康唑每日12mg/kg作为降阶治疗方案。[强推荐低级别证据]49.疗程应持续到目前存在的所有症状、体征、脑脊液和影像学异常得到改善。[强推荐低级别证据]50.若条件允许，感染的中枢神经系统装置，包括脑室造口引流和分流管应尽可能移除。[强推荐低级别证据]ICU新生儿预防的推荐51.在侵袭性念珠菌病发生率大于10%的托儿所，推荐出生体重小于1kg的新生儿可以预防性地静脉注射或口服氟康唑3-6mg/kg，每周两次，治疗6周。[强推荐高级别证据]752.对于初始体重小于1.5kg的新生儿因无法使用或耐药而不能选用氟康唑的，口服制霉菌素10万单位tid治疗6周可作为备选治疗方案。[弱推荐中级别证据]53.口服牛乳铁蛋白100mg/d对体重小于1.5kg的新生儿可能有效，但目前在美国的医院并不可行。[弱推荐中级别证据]（八）腹腔内念珠菌病的治疗54.对于临床上有证据支持存在腹腔内念珠菌感染和念珠菌感染高危因素的患者，包括近期腹腔手术、吻合口漏及坏死性胰腺炎，应考虑行经验性抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]55.腹腔内念珠菌感染的治疗应包括控制感染源、适当引流和/或清创。[强推荐中级别证据]56.腹腔内念珠菌感染的抗真菌治疗方案与治疗念珠菌血症或ICU经验性治疗非中性粒细胞减少患者的方案是相同的（见章节一和五）。[强推荐中级别证据]57.腹腔内念珠菌感染的治疗疗程取决于原发灶是否控制以及临床治疗反应。[强推荐低级别证据]（九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？58.呼吸道分泌物中培养出念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]（十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗念珠菌心内膜炎的治疗59.对于自身瓣膜心内膜炎，推荐初始治疗方案包括两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg单用或联合氟胞嘧啶25mg/kgqid；或大剂量的棘白菌素类（卡泊芬净150mg/d，米卡芬净150mg/d或阿尼芬净200mg/d）。[强推荐低级别证据]60.对于敏感念珠菌，临床稳定和血中念珠菌已被清除的患者，推荐应用氟