颅内动脉瘤CTA诊断

评价指标|基本原则|案例分析|设计理念|借鉴应用—1—主讲人：丁穗娟联系方式：13687883328颅内动脉瘤的CTA诊断—2—引言人们常说的颅内“不定时炸弹”指的是什么？颅内动脉瘤—3—颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常膨出，多因动脉壁局部结构薄弱和血流冲击而成。什么是颅内动脉瘤？定义—4—好发于颅底动脉分叉处。按部位划分：Willis环70%颈内动脉虹吸部20%其余部位10%Willis环动脉瘤：环前半部95%环后半部5%。好发部位—5—好发部位前交通动脉30%后交通动脉25%大脑中动脉20%颈内动脉分叉部7.5%基底动脉顶端7%胼周动脉4%小脑后下动脉3%其他3.5%—6—病因和发病机制1.先天性动脉瘤最为多见，占80%-90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天性动脉瘤占10%～18%，动脉粥样硬化和高血压破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨出形成囊内动脉瘤。３.感染性动脉瘤占0.5%～2.0%，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，体内感染灶脱落的栓子侵蚀脑动脉壁形成。４.外伤性动脉瘤占0.5%左右，又称假性动脉瘤，颅脑损伤、手术创伤、由于异物、机械、骨片等伤及动脉壁或者牵拉血管造成管壁薄弱，形成动脉瘤。—7—分类目前尚无统一分类标准，可依据病因学、形态学、病理学等进行分类。病因学分类：先天性、动脉粥样硬化性、感染性、外伤性……病理学分类：真性、假性、夹层形态学分类：囊状、梭形、圆柱状、舟状、蜿蜒状动脉瘤按大小分类：巨大动脉瘤、大动脉瘤、中动脉瘤、小动脉瘤及微小动脉瘤—8—分类形态学分类（最常用）：囊状动脉瘤梭形动脉瘤圆柱状动脉瘤舟状动脉瘤蜿蜒状动脉瘤—9—分类囊状动脉瘤最常见，病变血管段或分叉部管壁呈球囊状扩张。—10—分类梭形动脉瘤血管壁呈均匀扩张，而又朝一端逐渐均匀缩小，直至达到原来的血管直径，呈梭形状。—11—分类圆柱状动脉瘤开始血管突然呈滚筒状扩张，同样又突然过渡于正常血管。—12—分类舟状动脉瘤血管壁呈一侧性扩张，而对侧血管壁则无变化，常见于夹层动脉瘤。—13—分类蜿蜒状动脉瘤相近的血管段相继呈不对称性扩张，病变段血管呈蜿蜒状膨大。—14—分类按动脉瘤大小分类：巨大动脉瘤＞25mm大动脉瘤10～25mm中动脉瘤5～10mm小动脉瘤3～5mm微小动脉瘤＜3mm—15—临床特征颅内动脉瘤并非少见其发生率各家报道不一，一般认为发生率为2%～5%，女性略高于男性（1.34：1），最常见于中老年人（40～60岁），青少年较少。在脑血管意外中，其发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。颅内动脉瘤最主要的并发症是破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因。一但破裂，10%-15%不及就医直接猝死首次出血病死率35%再次出血病死率60%-80%24h内再出血发生率4%-13.6%早期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具有非常重要的临床意义。—16—临床表现小的未破裂动脉瘤通常不导致任何症状。动脉瘤增大时对脑组织或临近的神经产生足够大的压力，可发生视野障碍、上臂或腿部麻木、无力、记忆障碍、言语障碍或癫痫发作。一旦发生破裂,通常突发剧烈的头痛,这种头痛是犹如晴天劈裂样的剧烈疼痛，出现不同程度的意识障碍：轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重时可脑疝而丧命。—17—辅助检查DSA：是诊断动脉瘤的金标准。3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的关系。首次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者2～4周后复查（14%的患者存在动脉瘤）。CTA：由于容积效应可能导致动脉瘤颈扩大。可能由分辨率等引起结论误差。对显示3mm以下动脉瘤不可靠。MRA：操作时间长，不适合蛛网膜下腔出血患者的诊断。—18—CTA检查方法使用美国GE公司lightspeedVCT64排螺旋CT机，采用连续容积扫描模式。扫描主要参数为：管电压120kV，管电流300mA，扫描层厚0.625mm，扫描层间隔0.625mm，螺距0.516:1，机架旋转速度为0.4s/转。扫描范围为：主动脉弓中部至颅顶。扫描方案为：采用高压注射器以4～5ml/s的流率经肘正中静脉分别注入优维显370造影剂20ml及60～80ml，于C3～4椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间－密度曲线，进行峰值时间测定。根据计算时间设定增强扫描序列，扫描后将所得原始图像传送至AW4.4图像工作站进行处理。—19—CTA图像后处理技术容积再现（VR）：全体素成像，应用于血管成像时，不仅能够显示血管走行的全貌和空间分布，而且对细小血管的显示比较清晰和丰富，但VR对密度较淡的小血管，对颅内动脉的终末分支血管显示仍然存在不足。最大密度投影（MIP）：部分体素的成像，对于高密度造影剂的显示比较清晰，能够清楚地显示造影血管和周围组织的界限，特别是对于较小的血管显示比较清晰，是血管后处理成像技术不可缺少的部分。多平面重组（MPR）：MPR往往和MIP结合使用，可以发现更小的动脉瘤，并能进行准确的测量瘤体、瘤颈大小，为外科手术及介入治疗制订方案提供更准确的信息。—20—CTA表现常规CT表现：分为直接征象与间接征象1、直接征象：颅底较小动脉瘤由于伪影及部分容积效应干扰往往难以显示；较大动脉瘤平扫呈等或略高密度，圆形，边缘清楚，增强扫描均匀强化，血栓部位无强化。2、间接征象：蛛网膜下腔出血血管痉挛（相应供血区脑水肿、脑梗死、脑出血）脑积水硬膜下血肿—21—CTA表现CTA评估颅内动脉瘤的作用：1、方法简便，快速，无侵袭。2、结果可靠，对直径约≥3mm的动脉瘤阳性率可达到95%～100%。清楚显示动脉瘤部位、大小、形状，并可从不同方位、不同角度分析动脉瘤的方向，动脉瘤蒂的大小及动脉瘤与临近血管的关系。3、可显示动脉壁有无钙化，瘤腔内有无血栓、粥样斑块等。4、对直径＜3mm动脉瘤的显示优于MRA和DSA。5、可显示夹层动脉瘤。6、可显示血管痉挛及其并发症，如脑水肿、脑梗死、脑出血等。—22—CTA表现病例一：右侧后交通动脉起始部动脉瘤—23—CTA表现病例二：前交通动脉瘤—24—CTA表现病例三：大脑中动脉分叉处动脉瘤—25—CTA表现病例四：大脑前动脉瘤—26—CTA表现病例五：多发动脉瘤—27—CTA表现病例六：大脑前动脉瘤—28—小结1、颅内动脉瘤并非少见。2、颅内动脉瘤是颅内“不定时炸弹”，一旦破裂往往具有较高的致死率，早期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具有重要意义。3、DSA是诊断动脉瘤的金标准。4、CTA可作为术前常规筛查手段。—29—参考文献1、吕发金，谢鹏.脑血管容积CT数字减影血管造影—临床应用图谱[M].北京：人民军医出版社，2010.5。2、李松年，唐光健.现代全身CT诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2007.9。—30—课后练习病例患者，男，51岁，因头晕头痛、四肢麻木后神志不清6小时来诊，行头颅CT平扫如下：1、你考虑什么？2、你倾向于考虑什么原因引起？3、若需要进一步检查，你有什么好的建议？—31—