最新-丙型肝炎病毒

丙型肝炎病毒病原学病毒性肝炎的类型HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV乙肝急性肝炎重症肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌肝硬化肝纤维化HCV丙肝丙肝病毒•70年代初丙肝病毒被描绘成一种“非甲非乙型”肝炎病毒•80年代末丙肝病毒基因被克隆成功丙肝抗体检测方法发明成功•90年代初丙肝病毒定量检查开始出现主要特点1、HCV属于黄病毒科(flaviviridae)2、有包膜、单正链线状RNA病毒，球形，对有机溶剂敏感3、体外培养不成功4、RNA有9个基因区，其中E1/E2区易变异5、抗原性不强，血中含量少，易变异6、致病机制：①HCV对肝细胞的直接损伤；②免疫病理损伤；③细胞凋亡；HCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒（virus-likeparticles，VLPs）。HCVVLPs：55nm直径的球形颗粒。–包膜和表面突起–核心部分：33nm直径，核壳蛋白包被，内含单股正链RNA基因组图HCV示意图ThehepatitisCvirus荧光染色Simmonds命名系统目前至少有4种不同的HCV基因型命名系统:Okomoto系统、Kanazawa系统、Cha系统、Simmonds系统Simmonds系统最常用。根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型–HCV分为1～6型–1、2、3型可再分亚型–即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议丙型肝炎病毒基因分型病原HCV为单股正链RNA病毒，属黄病毒科5`NC区、3`NC区为非编码区5`NC与3`NC间分结构编码区：C区、E1、E2；非结构编码区：NS2~55`NC区最保守，C区较保守，E2／NS1有高变区（HVR1）编码区编码区→编码多聚蛋白前体→裂解成各种病毒蛋白–C区结构基因→编码核壳蛋白–E1、E2区→编码包膜糖蛋白–NS2-NS5区→编码功能蛋白→非结构蛋白结构蛋白非编码区5’NCR–是整个基因组中最为保守的区段–可作为HCV基因诊断的靶位点3’NCR–对HCVRNA结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能流行病学丙型肝炎病毒(HCV)感染危害性•全球性流行——3%(1.7亿)•慢性化的危险性——60%–85%•每年新发丙型肝炎病例——约3.5万例•临床诊断病例——30%•肝硬化的危险性——在感染后20年内达10%在感染后30年内达20%•肝硬化患者中肝细胞癌——1%–4%/年(美国)的发生率~7%(日本、台湾)•失代偿肝硬化10年存活率——25％•肝硬化相关性病死率——1%–5%/年WHO.HepatitisC.Factsheetno.164.EmmetB.Keeffe,MD,MedscapeGastroenterologyeJournal,2002,4(2)NationalInstituteofHealthConsensusDevelopmentConferenceStatement:ManagementofHepatitisC:2002-June10-12,2002ConsensusstatementsonthepreventionandmanagementofhepatitisBandCintheAsia-pacificregion1a,1b2a,2b,3a1a,1b2a,2b,2c,3a45a1b1b,61b,3a1b,3a3b4ClinicalMicrobiologyReviews,2000,13(2)223-235HCV1b型是主要流行型1a,1b,2b,3a2a基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，基因组由优势株及一群密切相关但又不同的变异株构成，这一病毒群称为准种(quasispecies)。HCV准种可能是影响感染转归的重要因素。我国丙型肝炎流行情况一般人群抗-HCV流行率:3.2%以长江为界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)，西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5％、2.7％、3.2％、3.3％、3.8％和4.6％估计HCV感染人数:3800万慢性化的危险高——75%–85%随着丙型肝炎的诊断率不断的提高，丙型肝炎新报告病例也不断增加3%(14省)2～3%(11省)2%(6省)我国不同省市自治区抗-HCV流行率新疆西藏四川贵州海南广西云南河南湖北台湾福建江西湖南陕西辽宁上海天津黑龙江青海甘肃北京河北浙江吉林(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992~1995)HCV感染年龄分布的四种模式010203040500~910~1920~2930~3940~4950+年龄组(岁)抗-HCV呈阳性的百分比埃及日本，意大利美国/澳大利亚中国20%痊愈HCV感染的自然史80%持续感染30%稳定，慢性，无进展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.SeminLiverDis.2000;20:17-35肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡30%呈严重进展100位HCV急性感染40%有不同程度进展•1992年前输血或血制品•静脉药瘾•医院内传播•长期的血液透析•医疗护理检验人员•母婴传播•多位性伴侣•皮肤穿孔/破损•其他可能因素：•未重视HCV感染的防护•低收入阶层HCV感染的危险因素CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.AlterMJ.Hepatology.1997;26(3suppl1):62S-65S.！在许多情况下危险因素并不能被辨别传染源–主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。–血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。传播途径–输血和注射途径传播–密切生活接触传播–性接触传播–母婴传播易感人群–凡未感染过HCV者均易感–高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等流行特征–呈全球分布，无明显地理界限–南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低–我国为高发区发病机理•急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用•慢性HCV感染：病毒的细胞毒作用免疫介导HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征•包膜蛋白区的快速选择性变异导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，使得HCV能不断地逃避宿主的免疫清除作用；导致HCV缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗体，使得HCV复制（非缺陷）颗粒得以生存。•负调节病毒复制功能丙肝最重要的危险是发生肝硬化和肝癌肝硬化肝癌•感染后肝硬化发生率20年内达10%，在感染后30年内达20%•1%–4%的患者会发展为肝癌HCV与HBV不同点:感染类型:隐性感染者更多临床类型:–更易转为慢性/肝硬化/肝癌致病机制:–HCV-肝内复制-直接损害肝细胞免疫特点:–抗原性弱/变异多→免疫耐受/持续感染/无中和抗体/无疫苗实验室检测HCV感染后血液中指标的出现HCVAgHCVAg5，端非编码区的核苷酸序列保守性强，可用于基因检测诊断。El、E2/NS1区基因易发生变异，使包膜蛋白的抗原性改变而不被原有的抗包膜抗体识别，使病毒得以持续存在，这可能是HCV易引起慢性丙型肝炎的原因之一。C、NS3、及NS4、NS5区基因的表达产物，可用于检测患者血清中的抗-HCV。诊断、监测方法HCV血清学试验EIA检测抗HCV、ImmunoblotassayHCV-RNA定性试验PCR、TMAHCV-RNA定量试验PCR、bDNAALT肝纤维化非损伤试验肝活检基因分型诊断丙肝感染者和现患病人的最佳实验室方法NationalInstituteofHealthConsensusDevelopmentConferenceStatement:ManagementofHepatitisC:2002-June10-12,2002检验方法1.显微镜检2.HCV抗体检测1）ELISAHCV抗体检测主要采用ELISA法；2）胶体金法(PA)3）化学发光技术(CLIA)4）重组免疫印迹实验(RIBA)确证试验3.核酸检测(1)RT-PCR(2)bDNA4、其他：蛋白芯片技术、环介导等温基因扩增技术(LAMP)等微生物学检验检查抗体以核心区蛋白与NS3、NS4及NS5区蛋白为抗原，用ELISA检测抗体。抗-HCV阳性者表示已感染HCV，不可献血。查抗体筛选输血员，只能检测出60%-70%的带毒者，需结合PCR方法筛选，以避免输血后丙型肝炎的发生。检查病毒RNA因HCV在血液中含量很少，故需用极敏感的检测方法。目前常采用PCR-荧光法检测HCVRNA，不但可以定性，亦可定量检测。临床常用检验方法抗-HCV试剂的改进第一代:C100抗原第二代:NS3、NS4和核心区抗原第三代：第二代基础上，加入NS5抗原第四代（抗原抗体联合检测）NS3viruscoreNS3PPCorePCoreCoreHCV血清学试验(EIA)可重复，经济，经FDA认可可用于HCV感染的诊断–高危人群的筛查–临床肝脏疾病的初筛–要求应用第三代试剂盒，含Core、NS3~5敏感度99%，特异性为99%(免疫完全病人)不需要用重组免疫印迹法(RIBA)验证–EIA阴性者可排除HCV感染(免疫完全病人)–抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标–EIA假(-)和假(+)问题丙肝抗体假阴性问题HCV窗口期—TRANSFUSIONVolume40,February2000丙肝抗体假阴性问题1.窗口期2.静默感染(immunosilentinfection)3.试剂丙肝基因（HCVRNA）检测HCVRNA定性检测（结果为：阳性或阴性）–对抗HCV阳性者需要通过HCVRNA定性试验确诊–HCVRNA定性检测的准确性很高（98%以上），只要一次病毒定性检测阳性即可确诊HCV感染–但一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复检查HCVRNA定量检测（结果为：x×10n）–HCV病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标，但与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性–抗-HCV是存在HCV感染的标志。–抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。–抗-HCVIgG可长期存在。–HCV感染后1~2周即可从血中检出HCVRNA，治愈后则很快消失。丙肝诊断试验的实践应用丙肝诊断试验的实践应用急性丙型肝炎–不明病原体的急性肝炎抗HCV(+)–抗HCV(-)，应在4周后复查抗HCV若抗HCV(-)(+),明确急性丙肝考虑急性丙肝HCVRNA(+)(-)抗HCV量由高低HCVRNA持续(+)抗HCV持续(+)急性丙肝支持自身清除(15--20%)支持发展慢性丙肝(80--85%)丙肝诊断试验的实践应用慢性丙型肝炎–慢性肝病患者：HCVRNA(+)抗HCV(+)–对免疫健全的HCVRNA(+)患者,其中抗HCV(EIA)阳性率99%–对某些透析或严重免疫缺陷患者,尽管存在HCVRNA复制,但抗HCV(-),可诊断为HCV感染者或慢性丙肝患者慢性丙型肝炎丙肝诊断试验的实践应用献血员或体检群体的筛查–若抗HCV(+),HCVRNA(+)为慢性丙肝或慢性HCV感染者–若抗HCV(-),HCVRNA(+)为“窗口期”(60天)“静默感染”(immunosilentinfection)是引起输血后丙肝的主要原因丙肝诊断试验的实践应用医生为什么要我做基因分型？基因1型基因非1型•指导判定治疗的难易程度以及制定抗病毒治疗的个体化方案•中国基因1型为多，为丙肝中比较难治的一型，也是预后比较差的一型•基因1型的患者在治疗上就需要进行加强，治疗的时间相对也会比较长