子宫肌瘤护理查房

胡立华2017-02陈水莲，女性，51岁，既往体健，无疾病史，否认肺结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤史，否认药物及食物过敏史；无输血史。因发现子宫肌瘤20余年，近3个月增大入院。患者20余年前在乡医院行环检时发现子宫肌瘤，未引起重视，未到医院进一步检查及用药，无腹痛腹胀，无腰酸，无尿频尿急尿痛等症状，无月经改变。于去年10月份出现无明显诱因下腹胀感，腹部可触及一包块。于2017-02-0309:26步行入院，入院后测T：36.2℃，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，体重62.5Kg，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。.病历简介病历简介•查血常规：白细胞4.18x10^9/L，红细胞4.4x10^12/L，血红蛋白141g/L，血小板182x10^9/L，ABO血型A型，RH血型阳性(+)，糖化血红蛋白5%，生化检查，血凝四项：大致正常，衣原体检测阴性，大小便常规，白带常规，甲功三项，肿瘤五项：无明显异常。性激素六项：促黄体生成素8.07mIU/mL，促卵泡生成素4.85mIU/mL，孕酮.948nmol/L，雌二醇70.76pg/mL，睾酮.146ng/mL，泌乳素312.6uIU/mL，胸片提示：两肺未见明显实质性病变。心脏彩超：心脏结构及左室功能未见明显异常。•初步诊断：1.子宫肌瘤2.盆腔包块性质待查：卵巢肿瘤？病历简介•患者于2017-02-08-09：00在全麻插管下行腹式筋膜内全子宫切除术，左侧输卵管切除术，术中输液1500毫升，出血1000毫升，术中输RH+A型红悬2单位，无输血反应。于13:05返回病房，观察切口外敷料清洁干燥，输液管及留置导尿管均通畅，留置导尿管引流出黄色清亮尿液约100ml。遵医嘱持续心电监护，吸氧12小时，切口砂袋压迫8小时，取去枕平卧位8小时，执行Ⅰ级护理，禁食12小时后改流质饮食，已向患者及家属告知勿牵拉、扭曲各个管道。已指导家属被动活动并按摩患者四肢，预防静脉血栓。术后生命体征正常，术后17小时共引流出黄色清亮尿液约1700ml。病历简介•2-11复查血常规：白细胞6.4x10^9/L，红细胞2.57x10^12/L，血红蛋白82g/L。考虑患者术后血象大致正常，仍有中度贫血，继续给予补血药物口服，嘱其多吃补血食物。现患者术后第7天，无阴道流血，无特殊不适，查体：体温：36.2℃，脉搏82次/分,呼吸20次/分,血压102/61mmHg,神志清楚，心肺无异常，腹部软，腹部切口外敷料清洁干燥，无红肿，无渗液，下腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，阴道无出血。于02-16出院。术前护理诊断与护理措施护理诊断1.知识缺乏与缺子宫肌瘤的相关知识有关。。2、焦虑与恐惧：与病人对肿瘤的恐惧、担心治疗效果和预后有关3、睡眠形态乱：与环境改变及担心手术有关术前护理措施一、知识缺乏与缺乏子宫肌瘤手术治疗的相关知识有关。•护理目标：病人能基本知道子宫肌瘤的相关知识★应做好解释工作，让患者了解手术意义及重要性。★与患者交谈，根据患者对知识的接受能力，提供手术前宣教手册，讲解子宫肌瘤治疗的相关知识。★指导患者做好个人卫生，告知患者术前准备，如阴道、肠道、膀胱、皮肤准备的目的及重要性。★指导患者术后正常翻身、深呼吸、有效咳嗽、咳痰的技巧，告知患者留置尿管及腹腔引流管的注意事项★指导患者术前、术后应进高蛋白、高维生素含铁丰富的饮食。效果评价：病人能知晓疾病的相关知识术前护理措施二、焦虑与恐惧：与病人对子宫肌瘤的恐惧、担心治疗效果和预后有关•关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人解释疾病可能出现的症状与体征，使病人能正确认识疾病的发展过程。•介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及预后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。•在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。•及时提供同种类病种治疗成功的案例，相互访视术前护理措施一、睡眠形态乱：与环境改变及担心手术有关•护理目标：睡眠质量改善•护理措施：1提供安静舒适的环境•2各项治疗，护理及检查尽量集中进行，减少刺激•3告诉病人睡前避免和刺激性饮料及食物，生活规律不要熬夜。•效果评价：能安静入睡，睡眠较好。术后护理诊断与护理措施护理诊断2.潜在并发症—出血。与手术范围大有关。1、疼痛：与术后切口有关。3、营养失调低于机体需要量与术中出血多、术后禁食有关4、舒适的改变：与留置各种引流管•及手术创伤，卧位有关护理诊断5、睡眠形态紊乱：与手术切口疼痛有关7、有感染的危险---与手术切口、持续导尿管有关。8、潜在并发症—尿潴留与肿瘤大手术范围大，伤及膀胱周围神经有关6、活动无耐力：与手术创伤、禁食有关护理诊断9、有皮肤完整性受损的危险与术后卧床有关。10、医护合作问题—下肢静脉血栓与术后卧床有关。。一、疼痛：与手术切口有关。护理措施1.评估切口疼痛程度，性质，了解患者采取减轻疼痛的方法及效果，观察切口周围有无红肿、评估有无因肠胀气引起的腹部胀痛、恶心、呕吐等。2.协助患者取舒适卧位。3.腹部切口用腹带包扎，指导患者咳嗽或活动时用手按压切口两侧，减少因牵拉引起的切口疼痛。4.为患者提供良好的休息环境，保持病室安静舒适。5.适当转移患者的注意力，采用放松疗法：如聊天、听音乐、看电视等。6.必要时遵医嘱用药。与手术范围大有关。二、潜在并发症—出血1.加强巡视，严密监测生命体征，注意观察精神、面色的的变化并记录。2.保持尿管引流通畅，妥善固定，观察尿液的性质、量、颜色，如有异常及时报告医生。3.密切观察切口及阴道有无出血，如有异常及时报告医生，及时更换敷料。4.必要时遵嘱用止血药。5.定期复查血常规、出凝血时间。三、营养失调—低于机体需要量：与术中出血多、术后禁食有关1.密切观察患者面色、皮肤、精神及食欲状况并记录。2.术前及术后肛门排气能进食后指导患者进高蛋白、高维生素、含铁丰富的饮食，定时定量进餐，为患者创造良好的进食环境。3.观察并记录尿液的量、性质、颜色，评估入量与出量是否平衡。4.定期抽血检查，观察各项指标的变化。四、睡眠形态紊乱：与手术切口疼痛有关I1为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠I2镇痛，对切口疼痛所致的睡眠不好，遵医嘱给予镇痛药物I3转移注意力，可根据病人的爱好使用音乐疗法，播放患者喜欢的音乐，让病人在舒适的音乐声中安稳入睡五、舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，卧位有关麻醉清醒后如血压平稳后取半卧位。I2做好优质护理，协助患者做好床上擦浴，口腔护理，会阴擦洗，更衣I3保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。I4妥善固定各引流管。I5遵医嘱予以镇痛剂，以增加病人的舒适度.六、活动无耐力：与消瘦及术后身体虚弱有关。1.加强巡视，密切观察病情，生命体征、面色的变化，协助生活护理。2.保持病房安静整洁，保证患者充足的休息和睡眠。3.常用物品放在患者易取处，下床活动应有人陪护，为患者提供方便的活动环境，教会患者节力的活动方法，必要时给予协助。六、活动无耐力：与消瘦及术后身体虚弱有关。4.在不影响病情的情况下，鼓励患者在能耐受范围内进行活动，告知患者活动中若出现胸闷、心悸、呼吸困难等应立即停止活动并报告医护人员。5.遵嘱静脉补液，保证足够的液体量，能进食后，鼓励患者进高蛋白、高维生素、含铁丰富饮食。6.为患者提供安全的住院环境，必要时使用床栏。与手术切口、持续导尿管有关。七、有感染的危险1.密切观察生命体征变化，定期检查血常规。2.密切观察切口及周围皮肤情况，保持局部清洁干燥，按时更换敷料，如有潮湿或污染，及时更换。3.告知患者及家属留置尿管的目的及注意事项，保持尿管通畅，妥善固定，勿受压、打折、逆流、脱落，观察尿液的性质、量、颜色，每日会阴擦洗2次，定期更换尿袋，保持会阴及尿道口清洁干燥，肛门排气能进食后，嘱病人多饮水，保持每日尿量2000～3000ml，以达到生理性冲洗尿路的作用。4.指导患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰及早期下床活动，预防肺部感染。6.遵嘱予白蛋白、静脉高营养等营养支持，能进食后，鼓励患者进高蛋白、高维生素、含铁丰富的饮食，加强营养，增加机体抗感染能力。7.严格执行无菌操作及手卫生制度，遵医嘱每天会阴冲洗两次。8.保持病室安静整洁，空气清新，每天定时开窗通风，限制陪伴和探视人员。9.遵医嘱使用抗生素。八、潜在并发症—尿潴留1.告知患者留置尿管的目的、时间及注意事项，做好心理护理，消除其紧张情绪。2.保持尿管通畅，妥善固定，防止受压、扭曲、脱落、尿液逆流，观察尿液量、色、性质，询问患者有无腹胀、尿急等情况，保证足够的液体量，保持每日尿量2000～3000ml，以达到生理性冲洗尿路的作用。3.保持会阴及尿道口清洁干燥，每日会阴擦洗2次，定期更换尿袋，严格执行无菌操作及手卫生制度，预防感染。4.必要时遵嘱定时开放尿管，训练膀胱功能。5.拔管时待膀胱充盈、病人有尿意时拔管，利于患者自主排尿的恢复。6.遵嘱用抗生素，预防尿路感染。与手术范围大，可能伤及膀胱周围神经有关。与术后卧床有关。九、有皮肤完整性受损的危险1.密切观察患者皮肤黏膜及切口情况，指导患者取半卧位，减轻切口张力。2.保持切口敷料清洁干燥，定时更换，如有潮湿、污染及时更换。3.术前及术后能进食后指导患者进高蛋白、高维生素、加强营养，增进机体抗感染能力。4.指导患者如咳嗽、咳痰时应按压切口两侧，预防切口裂开。5.指导并协助患者做好个人卫生，保持皮肤及床单位清洁，预防感染。6.指导并协助患者按时翻身，防止皮肤压疮的发生。与术后卧床有关。十、医护合作问题—下肢静脉血栓1.加强健康教育，告知患者及家属预防下肢静脉血栓的重要性及方法。2.严密观察病情变化，耐心倾听患者的主诉，注意观察下肢有无疼痛、肿胀，局部皮温有无升高及皮肤色泽、足背动脉搏动等情况，以及有无胸痛、胸闷、咯血、呼吸困难等肺栓塞症状，发现异常及时报告医生。3.指导并协助患者床上行下肢屈膝屈髋活动及腓肠肌按摩，早期下床活动，活动度要适宜，避免剧烈运动、久坐或久卧，下肢注意保暖。4.嘱患者进低脂、低胆固醇饮食，保证足够的液体量，每日2000～3000ml，降低血液粘稠度，保持大便通畅，勿用力排便。5.注意监测血小板计数、D-二聚体、出凝血时间等凝血功能。出院指导•1.加强营养饮食，进食高热量，低蛋白，易消化，含纤维多的食物，预防便秘。指导病人注意劳逸结合，保持心情愉快。•2.注意休息，室内保持清洁通风、注意个人卫生，保持外阴清洁，保持心情愉快。•3术后6-12周内避免性生活和阴道灌洗，避免引起感染•4定期复查，有情况随•时就诊。前沿知识•肌瘤期待疗法•期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理。主要适于子宫肌瘤大小5cm，无症状或症状不明显的子宫肌瘤患者，若为近绝经妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。[4]•每3～6个月复查1次，随诊期间注意有无症状出现，子宫肌瘤是否增大。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者，则需及时采用相应治疗。在有规律的定期随诊监护下，对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。还应注意，绝经后少数患者子宫肌瘤并不萎缩反而增大者，应加强随访。•子宫肌瘤药物治疗•子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，临床采用激素药物治疗，历时已逾半个世纪，曾试过多种药物，但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中[5]。•子宫肌瘤药物治疗适用于：•A.术前辅助治疗，这是目前应用最多的适应证，大肌瘤伴有严重子宫出血，术前临时用药使子宫肌瘤缩小后手术，使术中出血减少而且操作容易尤其是子宫肌瘤剔除术。值得注意的是若行子宫肌瘤剔除术，有些子宫肌瘤因术前应用药物而缩小，可使术者术中难以发现而被遗漏，因而会增加子宫肌瘤剔除术后“复发”的机会。•B.子宫肌瘤合并不孕患者，经药物治疗后子宫肌瘤缩小，为受孕改善条件[6]。•C.近绝经期患者采用药物治疗后，有些患者可以提前过渡到绝经，肌瘤随之自然萎缩。•D.子宫肌瘤患者有严重合并