老年肌肉衰减综合征(肌少症)

陆军军医大学西南医院内分泌科在机体正常老化过程中，年龄的增大往往带来进食量、活动量的减少。一些老人体重逐渐减轻，身材逐渐变瘦，自以为是“千金难买的老来瘦”。但身体的一些信号却不像是“老来瘦”所预期的健康表现。他们越来越容易疲劳，时常走不动路，拿不起东西，最麻烦的是越来越爱生病。此时要高度怀疑叫“肌少症”的病。概述体重指数（BMI）与U形死亡曲线•根据世界卫生组织的定义，健康人的BMI最好是介于20-25之间。欧洲科学家调查发现，体重和死亡率之间其实成了一条U形曲线。•曲线的最低点是死亡率最低的体重值，这个值会随年龄的不同而发生变化。•60岁以下人群：体重保持在正常范围内（即BMI介于18.4～24.9为宜），死亡率是较低的。•60岁以上人群：BMI处于超重范畴（即BMI介于25～29.9之间）的人群死亡率最低，甚至比BMI指数标准（即介于18.4～24.9之间）的人群还要低6%！为何适当超重，死亡率更低？•随着年纪的增大，消化吸收功能本就会减弱；再加上一些慢性病，老人均有不同程度营养不良。•一方面营养不良会导致抗感染能力、免疫力下降，可成为损害健康的重大风险因素•另一方面，对中老年人而言，罹患各种疾病的可能性相对更大，但和疾病作斗争时需要一个良好的身体状态和营养状况。少肌症的定义：“Sarcopenia”是一种随年龄增加，以骨骼肌质量下降，骨骼肌力量和功能减退为特征的综合性退行性病征，也可用“肌肉衰减综合征”来描述。“Sarx”---肌肉,“penia”---流失Sarcopenia”---肌肉流失，描述了身体成分和相关功能的重要变化。又称“骨骼肌减少症”“肌力流失”“肌肉衰减综合征”[1]赵法伋，顾景范。营养与老年肌肉衰减综合征[J]。营养学报，2011年第33卷第5期骨骼肌1.正常人共600多块骨骼肌，约占体重的40%。2.骨骼肌有红肌及白肌之分红肌大都由红肌纤维（慢肌纤维、I型纤维）组成，细小，收缩缓慢，作用持久，保持身体姿势的肌肉含红肌纤维多。白肌大都由白肌纤维（快缩肌纤维、II型纤维）组成，宽大，收缩较快，作用不持久，快速完成动作的肌肉含白肌纤维多。3.能量储存：储藏肌糖原和机体60%的蛋白质，通过消耗热量调节人体的基础代谢率。流行病学•1.人类骨骼肌的生长在30岁左右达到高峰，40岁以上的人每年肌肉丢失量为0.5%-1%，在20-70岁间肌肉体积缩小40%，肌肉力量减低30%，脂肪比重增加15%。30%60岁及50%80岁以上的老人均有不同程度的肌少症。•2.两性对比显示，80岁，53%的男性和43%的女性患有肌少症。•3.美国60-70岁患病率为5%-13%，而在80岁中则达11%-50%。•4.亚洲资料显示，60岁,8%-22%的女性和6%-23%的男性患肌少症。肌少症的影响•1.肌肉减少会导致肌力减弱，功能障碍，跌倒风险增加，同时还会出现肌肉松弛、皮肤皱褶增多、体重下降、身体虚弱、抵抗力下降等一系列负面症状。•2.肌肉减少还可导致和加剧骨质疏松、关节炎等疾病的发生和发展，成为高血压、糖尿病、高血脂等慢性病的重要诱因。成人肌少症与骨质疏松症相关性调查样本例数１６８２例。利用体成分仪、骨密度仪测定其四肢骨骼肌含量和骨强度，对成人骨骼肌减少症与骨质疏松症进行相关性研究。结果：女性群体中，少肌症是骨质流失的一个危险因素，少肌症人群发生骨质流失的情况是非少肌症人群的１.６７６倍。结论：肌肉减少症对女性骨质状况有一定影响，加强运动、增加身体肌肉含量对预防骨质疏松有重要作用。陕西医学杂志２０１８年９月第４７卷第９期肌肉减少症和骨折的相关性肌肉减少症引起的骨密度减低显然会增加骨折风险。此外，肌肉减少症主要是Ⅱ型肌肉纤维的减少，并伴有运动神经元数量减少，显然，这些都影响肌肉含量及功能，从而引起步速减慢身体摇摆性增加，导致机体平衡能力减弱，因而增加跌倒风险，而跌倒往往是骨折的直接诱因。肌少症的主要危害•1.跌倒风险增加，肌少症的老人中的39%的男性、30.6%的女性失去独立居住能力。•2.会影响人体抗病能力和疾病恢复过程。•3.导致胰岛素抵抗和T2DM发病。•4.独立于其他危险因素,少动与心血管疾病有关。•5.增加老年人的全因死亡率、致残率。肌少症的病因1.营养的摄入不足和吸收障碍；2.活动减少，废用；3.年龄相关的性激素水平改变、细胞凋亡、线粒体功能异常；4.神经退行性疾病，运动神经元丢失；5.内分泌因素：皮质激素、生长因子（GH）、胰岛素生长因子，甲状腺功能异常，胰岛素抵抗；6.其他，如恶病质等。肌少症发病的可能机制目前尚不明确，但总的来说它是与年龄相关的，与营养、免疫、激素、代谢、炎症细胞因子浓度增加、神经退化性疾病和生活方式等多因素共同作用的结果。机体内的增龄性改变生活方式的变化神经因素的改变肌少症发病的可能机制随着衰老，体力活动水平降低，生理系统机能会适应性下降，运动能力会进一步降低。从而陷入恶性循环。发生在脊髓运动神经元、外周神经和神经肌肉接头。有研究表明，衰老骨骼肌神经支配的改变，包括去神经支配和恢复神经支配、运动单位重塑和丢失。衰老骨骼肌运动单位重塑会导致骨骼肌纤维类型组成的改变。在人体衰老的过程中，肌肉神经系统的机能和表现显著下降，即使是健康的老年人也不可避免的发生骨骼肌质量下降和肌力减退。肌肉是人老化过程中质量丧失最多的部分，随年龄增长，肌肉的流失速度不断加快，肌肉质量不断下降。•40～70岁肌肉质量百分比每十年下降8%•70岁以后每十年下降15%•当肌肉质量＜70%时，则是死亡风险较高区域。•肌肉与骨骼的生长代谢受维生素D、睾酮与皮质激素的影响，还受着许多激素的共同调节，如生长激素、雌激素等。当体内这些激素的水平发生改变，骨骼和肌肉均可表现出相应症状.但由于骨骼和肌肉对于同一激素的敏感性并不相同，其中一者可能更早地表现出相应症状，这就为临床的早期诊断提供了机会，阻断骨骼和肌肉病变的进程，或是尽早预防、诊治另一者的病变。肌少症发病的可能机制少肌症营养共识：蛋白质（乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白及必需氨基酸：亮氨酸，肌酸）、多不饱和脂肪酸（a-ALA、EPA、DHA，CLA）、抗氧化营养素、维生素（VD）、矿物质等营养素与肌肉衰减征的发生发展密切相关。肌少症发病的可能机制多不饱和脂肪酸对少肌症作用机理研究：①n-3（omega－3）多不饱和脂肪酸和共轭亚油酸（CLA）主要通过降低炎症反应、机体氧化活性，影响相关激素和直接参与肌肉蛋白合成与降解来延缓少肌症的形成，同时还可通过增加抗阻力运动的效果及与蛋白质、肌酸等营养物质的联合作用来延缓少肌症的形成。②n-6（omega－6）多不饱和脂肪酸主要是促使肌肉蛋白分解，加剧炎症反应来促进少肌症的形成。③CLA-共轭亚油酸还可通过干扰二十碳烷酸代谢来降低炎症反应，降低氧化活性和肌肉蛋白的分解来增加肌肉量和肌力。肌少症进程中肌肉形态学变化运动单位是肌肉收缩的基本单位。每个运动单位由一个运动神经元及其所支配的肌纤维组成。据组成运动单位的肌纤维类型不同，可将运动单位分为慢肌运动单位(紧张性运动单位)和快肌运动单位(运动性运动单位)。慢肌运动单位主要由Ⅰ型肌纤维组成，快肌运动单位主要由Ⅱ型肌纤维组成。•与青年肌肉相比，肌肉减少症患者肌肉中的快肌和慢肌运动单位均有不同程度的丢失，其中快肌运动单位下降最明显，原因为快肌运动神经元急剧丢失，导致Ⅱ型肌纤维失去神经支配而萎缩、丢失.•存留的慢肌运动单位重新募集失去神经支配的肌纤维，改变其纤维类型，使之为己所用。因此，由于慢肌运动单位的募集，部分Ⅱ型肌纤维转换为Ⅰ型肌纤维。•慢肌运动单位与维持肌张力及保持身体姿势相关。快肌运动单位是影响肌肉力量和爆发力的重要因素，故快肌运动单位丢失会导致肌肉减少症患者爬楼梯困难，坐立和身体失衡后的姿势调整等动作缓慢而失去效率.肌少症研究部分结果调查对象的基本情况：北京市两社区60岁以上老年人830人按年龄分层，男女患病率无统计学差异，存在一定规律N=239N=444N=683少肌症患病率年龄肌少症研究部分结果男、女两组少肌症患病率随年龄增大而增大（p0.05）。少肌症患病率性别肌少症研究部分结果60岁以上老年人每天进行中、重度体育锻炼时间，少肌症患病率随运动量增加而减少（p=0.0588）.少肌症患病率活动量肌少症研究部分结果研究对象受教育水平对少肌症患病率的影响（p=0.0161）,趋势性检验p0.05。(受教育程度---生活方式？---进一步研究)肌力减退肌肉质量下降肌少症的临床表现研究显示，肌少症患者在不同肢体、不同负荷下，均存在肌力的减退。老化过程中体内无脂肪块的减少，几乎全部为肌肉块的减少，而非肌肉块的减少微乎其微。肌肉减少的主要原因是I、II型肌纤维数量的减少以及肌细胞体积的缩小，其中以II型肌纤维减少为主。肌少症的评估方法1.骨骼肌质量检测。双能X线吸收仪（DEXA）：相对骨骼肌质量指数（RSMI=四肢骨骼肌量（kg）/身高的平方（㎡））,目前尚未有统一标准，诊断一般采用RSMI低于青年对照组(20～30岁)2SD来判定。男性7.0kg/m2，女性5.8kg/m2来判定为少肌症。CT或MRI：肌肉横截面积（cross-sectionalarea,CSA），在第1、2或第4、5腰椎间盘处成像，或通过骨性标志的提示，在大腿中部成像，以此进行体积测量等。2.骨骼肌肌力测试。通用方法是电子握力计测量优势手的握力亚洲肌少症工作组建议界值标准：男性25kg,女性18kg。3.骨骼肌功能检测。6米正常步速（世界通用方法）或4米步速：0.8m/s为异常。（正常1.5m/s，每小时5.4公里）躯体功能测定•躯体功能测定（6米正常步速法）•平地上划一条12米直线，标记出起点、3m点、9m点和终点。•受试者从起点开始行走，行至3m线时开始计时，行至9m时计时结束。测试3次，取其中最快一次的步速纳入统计。•低躯体功能定义为步速＜1m/s。图肌少症筛查与评估流程30肌肉衰减症筛查方法？65岁的老人慢步行走的速度0.8m/s测握力正常低存在患病风险0.8m/s测肌肉量低肌肉衰减正常男：≥30kg女：≥20kg测4米步速生物电阻抗BIA男：≤8.51kg/m2女：≤5.75kg/m2肯定为老年少肌症患者男：8.51~10.75kg/m2女：5.76~6.75kg/m2老年少肌症高风险人群双能X光DXA男：7.26kg/m2女：5.45kg/m2判定为肌肉减少症肌少症的诊断1.肌肉质量减少。2.肌肉肌力减低。3.肌肉功能下降。满足第1条，且同时满足有2和（或3）即可诊断少肌症的分类①原发性少肌症：除年龄外，无其它明显的病因。②继发性少肌症：包括身体活动相关性（长期卧床、久坐等生活方式）和疾病相关性（心、肺、肝、肾、脑等器官功能衰竭，炎症性疾病，或内分泌疾病等引起骨骼肌质量和功能下降）两种形式。③营养相关性少肌症：主要是由于能量/蛋白质摄入不足、胃肠功能紊乱，消化吸收障碍或服用药物，造成厌食等引起。少肌症的分期阶段（分期）骨骼肌质量下降肌力下降骨骼肌运动功能障碍早期/轻度少肌症（presarcopenia）+中度少肌症（sarcopenia）+++重度少肌症（severesarcopenia）+++OR增加抗阻力运动增加蛋白质摄入增加维生素D摄入积极控制慢性病药物治疗肌少症的预防与治疗抗阻力运动拥有最多证据，可增加肌肉力量，保持肌肉容量，建议每周3次以上，每次20分钟至30分钟为宜，由于个体差异，最好制定个性化运动方案。蛋白质占肌肉重量的20%，是合成肌肉的重要原料。老年人每天摄入1.0g/kg至1.5g/kg的蛋白质。有研究显示，在维生素D水平偏低的人群，增加维生素D可有效增强髋部屈肌的力量。老年人可通过日晒、食物摄取或遵医嘱服用维生素等方式补充维生素D。慢性疾病往往伴发炎症反应及蛋白质分解代谢增强。有效控制慢性疾病可减轻机体的炎症反应，对于保持肌肉容量，维持肌力和肌肉功能有重要作用。胰岛素（INS）促进快肌纤维蛋白质的合成；生长激素（GH）影响肌肉蛋白质的代谢发挥肌肉营养