运动疗法

赣州市立医院康复医学科郭全福1概述运动疗法技术的对象是肌肉疾患、中枢神经和周围神经损伤引起的运动障碍和心肺疾患等。运动疗法中有很多实用性技术，例如：传统运动疗法、易化技术、牵引、按摩等，传统运动疗法又包括有增强肌力、维持关节活动度、增强肌肉协调能力、恢复平衡功能、恢复步行功能、增强心肺功能的训练等。对于上述方法，可以根据患者的具体情况有选择性的使用，尤其是对于中枢神经系统损伤引起的运动功能障碍，一般常选用易化技术疗法进行康复治疗。2主要内容1、维持与改善关节活动范围的训练2、关节松动技术3、增强肌力和肌肉耐力的训练4、恢复平衡功能的训练5、身体摆放及身体移动的训练6、增强和改善肺功能的训练7、牵引疗法8、神经生理学疗法－神经易化技术9、运动再学习技术（MRL）3一、维持与改善ROM训练1、基本概念：关节活动范围是指关节运动时所通过的轨迹，各个关节都有其各自正常的活动范围，也就是关节活动度的正常值（详见ROM的评定）。关节活动是沿着3个相互垂直的运动轴进行的，主要包括前屈－后伸、内收－外展、内旋－外旋等。42、限制关节活动的主要因素2、限制关节活动的主要因素•（1）、正常的生理结构因素：1）拮抗肌的张力：如髋关节外展受到内收肌张力的限制；2）软组织互相接触3）韧带的张力4）关节周围组织的弹性情况5•（2）、病理性因素：1）关节周围软组织挛缩：长期制动、卧床、创伤、烫伤等2）神经肌肉性痉挛A、反射性挛缩：强制体位B、痉挛性挛缩：中枢性损失后肌张力亢进C、迟缓性挛缩：周围性损失后肌张力低下3）组织粘连：韧带、肌腱被浆液纤维组织渗出的胶液粘在一起4）关节内异物：关节腔内纤维软骨撕裂产生异物5）关节疾患：关节炎、关节僵硬、异位骨化等6）疼痛或保护性肌痉挛：影响关节的主动、被动活动6维持关节活动范围的训练（1）维持关节活动范围的训练是以维持正常或现存关节活动范围或防止关节挛缩、变形为目的，无须肌肉主动收缩参与运动，是需要借助他人、器械或自身肢体辅助来完成的一种训练方法。1）防止关节神经性挛缩：患者肢体制动后，在短期内就可能引起关节的挛缩和变形。I)保持肢体良好的体位:保持良好的体位能够防止挛缩的发生78抗痉挛体位。在床上肢体宜置于抗痉挛体位。仰卧位时:※上肢应采用：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢可放在枕头上。※下肢采取：骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患腿下放置枕头或砂袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。9为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起使微屈并向内，踝呈90°，足尖向上。多数患者的痉挛模式为上肢屈曲和下肢伸展，足下垂内翻，故不宜长时间仰卧，应学会与健侧或患侧卧位交替。10患侧卧位时:头位要固定，躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定，偏瘫侧肩关节向前平伸内旋偏瘫侧上肢和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上，偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直健侧上肢:放在身上或枕头上健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲。11健侧卧时:在患者的胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指分开；患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋膝自然屈曲，下肢不能外旋。踝关节尽量保持90°。健腿自然放置。2）体位转换：保持良好的体位和体位转换必须结合进行。仰卧位－患侧卧位－仰卧位；仰卧位－健侧卧位－仰卧位；上下移动；123）被动活动：保持肌肉的生理长度和张力，维持关节的活动度。注意：1、身体各个关节各个方向的全范围活动；2、固定关节的近端，活动远端，逐个活动关节；3、活动时要缓慢、力量均匀；4、每次每个关节每个方向活动3－5遍即可；（如图1－11所示）13142）防止神经性挛缩的发生I）等长运动、主动运动和抗阻力运动：可维持肌力；II）被动运动：防止肌肉萎缩，维持关节的运动范围和伸展性；III）体位转换：防止废用性萎缩。3）防止软组织粘连的形成常用RICE方法，R－rest，休息；I－ice，冰敷；C－compression，压迫；E－elevation，抬高。15•（2）改善关节活动范围的训练：利用各种方法改善因为组织粘连或挛缩等引起的各种关节功能障碍。1）改善组织粘连挛缩I)伸展训练：在外力下伸展单个或多个关节的周围组织，由治疗师、器械或患者自身利用拮抗肌的收缩外力，使挛缩组织达到伸展。（如图1－13所示）II)摆动训练：是一种手臂和腿部前后摆动放松肢体的训练，在摆动时可以适当增加一定的阻力。（如图1－14所示）III)自动滑轮：患者通过滑轮拉动肢体快速轮流屈伸肢体，带动肢体的各个关节进行活动。（如图1－15所示）162）改善肌肉痉挛：可以利用特殊的抑制/促进技术如PNF技术I）收缩－松弛训练：先由患者做拮抗肌的等张收缩、放松，然后由治疗师进行主动肌的被动运动，反复多次后，再由患者试做主动肌的等张收缩；II）维持－松弛训练：先做拮抗肌的等长收缩、放松，然后进行主动肌的等张收缩。此手法可以降低肌肉痉挛，改善关节的活动范围有较好的作用。174、适应症与禁忌症（1）适应症1）能引起关节挛缩僵硬的损伤性疾病：例如骨折固定后、关节脱位复位后、关节炎患者（特别是类风湿性关节炎）。2）肢体瘫痪：如脊髓损伤后的四肢瘫、截瘫等。（2）禁忌症（1）肌肉、肌腱、韧带有撕裂。（2）骨折未愈合。（3）肌肉、肌腱、韧带、关节囊或皮肤手术后初期。（4）心血管患者病情不稳定期，如心肌缺血、栓塞。（5）深静脉血栓。（6）关节旁的异位骨化。185、具体应用•（1）手法训练1）被动牵拉跟腱：治疗师一手握足跟，另一手固定踝关节上方，利用治疗师的前臂屈曲动作来牵拉跟腱（如图1－16所示）。2）被动牵拉腘绳肌：患者仰卧，屈髋伸膝，上举患肢，治疗师一手握住踝关节，另一手压在足底上，利用治疗师的体重向患者头部方向牵拉，尽量在伸膝状态下完成髋关节的屈曲（如图1－17所示）。19•（2）利用器械训练1）肩轮练习：患者手握肩轮把手进行肩关节的环转运动训练（如图1－18所示）。2）肩梯训练：患者站在肩梯侧方，手指沿肩梯逐阶上抬从而上举患肢，扩大肩关节的外展运动（如图1－19所示）。3）肋木练习：手握肋木，身体下蹲，进行髋关节的屈曲练习（如图1－20所示）。4）平行杠练习：手握肋木，身体下蹲，进行髋关节的屈曲动作如图1－21所示）。5）体操棒训练：利用体操棒进行侧方推举，扩大肩关节的活动范围如图1－22所示）。2021二、关节松动技术概念：关节松动技术是指在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属于被动运动范畴，其操作的速度比推拿术要慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段，为西方现代康复治疗技术中的基本技能之一。类似于我国传统医学中的推拿术。22关节的生理运动是指关节在生理范围内完成的运动，如关节的屈、伸、内收、外展、旋转等运动，可以主动完成，也可以被动完成，手法操作时即由治疗者被动完成。关节的附属运动是关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，叫附属运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要其他人或对侧肢体帮助才能完成。23二者关系任何一个关节都存在着生理运动和附属运动。当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其生理运动和附属运动均受到影响。在生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常。通常，在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。24基本手法摆动骨的杠杆样运动叫摆动。即通常所说的生理运动。摆动时要固定关节近端，关节远端作往返运动。关节的摆动包括屈、伸、内收、外展、旋转。摆动必须在关节活动范围达到正常的60%时才可应用。25滚动当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动。不论关节表面凹凸程度如何，滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向。关节功能正常时，滚动并不单独发生，一般都伴随着关节的滑动和旋转。26滑动当一块骨在另一块骨上滑动时一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状。临床应用时，由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此用得较多。而滚动手法可以挤压关节，容易引起损伤，单独用得较少。27旋转旋转是指移动骨在静止骨表面绕旋转轴转动旋转时，移动骨表面的同一点作圆周运动。旋转常与滑动和滚动同时发生，很少单独作用。28分离和牵拉分离和牵拉统称为牵引。（1）分离：当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引。（2）牵拉或长轴牵引：当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称牵拉或长轴牵引。（3）区别：分离和牵拉的最大区别：分离时外力要与关节面垂直、两骨关节面必须分开；牵拉时，外力必须与骨的长轴平行，关节面可以不分开。29手法分级•I级：治疗者在病人关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。•II级：治疗者在病人关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始和终末端。•III级：治疗者在病人关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感受到关节周围软组织的紧张。•IV级：治疗者在病人关节活动的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感受到关节周围软组织的紧张。（如图所示）30手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动治疗时，I–IV级手法皆可选用。而用生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60%才可以应用，因此，多用III–IV级，极少用I级手法。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大。四级手法中，I、II级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；III级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；IV级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。31治疗作用(1)生理效应：关节松动技术的生理效应主要是通过力学和神经作用而达到。关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养。当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止因活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。(2)保持组织的伸展性：动物实验及临床均发现，关节不活动可以引起组织纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节囊挛缩。关节松动技术，特别是III、IV级手法，由于直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。(3)增加本体反馈：本体感受器位于关节、关节囊和肌腱内，传入神经将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加位置觉和运动觉。目前认为，关节松动可以提供下列感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力及其变化。32临床应用(1)适应症：关节松动技术主要适用于任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括：a.关节疼痛、肌肉紧张及痉挛。b.可逆性关节活动降低。c.进行性关节活动受限。d.功能性关节制动。对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的其他不良影响。(2)禁忌症：关节松动技术的禁忌症为关节活动已经过度、外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）、关节的炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。33手法操作的程度不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。例如：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中，手法要平稳，有节奏，持续30秒至1分钟。不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可抑制疼痛；大范围、慢速度可缓解紧缩。不同部位的关节，手法操作幅度不同。一般来说，活动范围大的关节如肩关节，手法等级的幅度要明显大于活动范围小的关节，如腕关节。因此，不能用治疗肩关节的