室性心律失常

室性心律失常心内科：徐远超讲授内容一、心脏正常的传导系统二、室性心律失常之心电图三、治疗西医，中医，中西医结合一.心脏正常的传导系统窦房结房室结心室肌60~100次/分正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→浦肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。2、心电图P波：左、右心房除极波；P-R段：心房除极结束到心室除极开始，包括房室结、希氏束、束支初始的电活动。P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始，包括P波和P-R段。QRS波：左、右心室除极波；S-T段：左、右心室缓慢复极过程；T波：左、右心室快速复极过程；Q-T间期：心室除极和复极的全过程；U波：发生机理不明，可能是心室复极后的舒张期振荡电位。P,QRS,T3、正常心电图1、P波规律，且来自窦房结（Ⅱ、avF直立，avR倒置）时间宽度不超过0.11秒,振幅在肢导联＜0.25mv，胸导联＜0.2mv2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T顺序出现）0.06～0.10秒，振幅不超过同一导联中R波的1/4，时间不超过0.04秒P-R间期0.12～0.20s3、S-T段向下偏移不应超过0.05mv4、正常成人频率60～100次/min二.室性心律失常心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现室性心律失常是指起源于心室的异位节律点的引起心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动4、心室颤动1.室性期前收缩（室性早搏）定义：在窦房结冲动尚未抵达心室之前，即由希氏束分支以下起搏点提早产生的心室激动，提前发出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室早。心电图特征1.提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12s，T波方向多与主波相反。2.室性期前收缩有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。X2XPPP室性早搏分类：1）偶发室性期前收缩2）二联律3）三联律4）成对室性期前收缩5）单形室性期前收缩6）多源室性期前收缩，同一导联室性期前收缩形态不同7）短阵室速偶发单源性室性早搏频发单源性室性早搏（呈二联律）：窦性心搏和提前的异位心搏交替出现，连续3对以上形成的心律。三联律：2个窦性心搏和1个早搏交替出现，连续3次以上形成的心律。成对室早构成的室性早搏三联律多源性频发室性早搏单形性室性早搏:室性期前收缩的QRS波形态相同偶联间期相等短阵室性心动过速（连续三次以上早搏）R-on-T现象室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现。室性早搏室性逸搏2.室性心动过速心电图特征3个以上连续的室性早搏。QRS畸形，时限0.12s，继发性ST-T改变。心室率常为100~250次/分，心律规则或略不规则。P、QRS无固定关系（房室分离）。心室夺获与室性融合波。室性心动过速特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～250次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获3.心室扑动心电图特征1.无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/min4.心室颤动心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1.QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200－500次/min室性期前收缩（室性早搏）1.病因：生理性：正常人，饮茶、饮酒、过劳、激动等病理性：各种心脏病患者、缺氧、手术、药物电解质紊乱等。2.临床表现：心悸、胸闷、乏力、头昏、出汗、心绞痛或呼吸困难等症状。心悸、低血压及心绞痛等。偶有晕厥。听诊：可听到突然提前出现心搏，第1心音较正常响亮，第2心音微弱或听不到，随后有较长的代偿间歇。脉诊：可以触到提前出现的微弱脉搏，随后有一较长的代偿间歇（结，代脉）。三.临床治疗室性早搏的危险度分级0级:无11级:早搏30次/分22级:早搏30次/分33级:多形性多源性室早44级a:成对室性早搏54级b:室速65级:RonT7抗心律失常药物分类Ⅰ类：钠通道阻滞药：分为3类：Ⅰa类：如奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb类：如利多卡因、美西律（慢心律）Ⅰc类：如氟卡因、普罗帕酮Ⅱ类：β-受体阻滞药：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛Ⅲ类：延长动作电位时程药：如胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类：钙拮抗药：抑制窦房结、房室结的慢反应组织维拉帕米、地尔硫卓•适应症：急性心肌梗死，快速型室性心律失常，心脏手术，心导管术，洋地黄中毒所致室性心律失常禁忌症：过敏者，二度，三度房室传导阻滞，双分支传导阻滞，病态窦房结综合征，严重心力衰竭，休克禁用•不良反应：头昏，语言不清，肌肉颤动，惊厥，呼吸抑制，大剂量致严重窦性心动过缓，传导阻滞，及心肌收缩力下降。Ⅰ类：钠通道阻滞药物：利多卡因(Ib)美西律（Ib）•适应证：口服慢性快速型室性心律失常，室早和室速静脉注射用于急性心律失常•禁忌症：严重窦房结功能障碍，二度，三度房室传导阻滞，心室内传导阻滞，重度心力衰竭，心源性休克，严重肝功能障碍禁用•不良反应：发生率高，窦缓，窦停，室内阻滞低血压，心衰。普罗帕酮(IC)•适应证：口服主要用于室性心律失常，其次是室上性心律失常，静脉注射适用于中止阵发性室速与室上性心动过速，预激综合征伴室上性心动过速及心房颤动•禁忌证：严重窦房结功能障碍（严重窦性心动过缓，窦性停搏，病态窦房结综合征），高度房室传导阻滞，重度心力衰竭，心源性休克禁用。不建议用于器质性心脏病者。•不良反应：窦性停搏，传导阻滞，低血压，心衰。Ⅱ类：β-受体阻滞剂美托洛尔适应症：因儿茶酚胺增多诱发快速心律失常，窦性心动过速，室上性心律失常，室性心律失常，高血压，心绞痛，充血性心衰，甲亢引起的心律失常。禁忌症：心动过缓，房室传导阻滞，低血压，心源性休克，病态窦房结综合征，支气管哮喘，末梢循环不良，严重周围血管病。ß--阻滞剂导致缓慢性心律失常（逐一减量）应引起重视！Ⅲ类：延长动作电位时程药——胺碘酮至今为止，最强的广谱抗心律失常药物•适应证：适于各种快速型室性及室上性心律失常静脉注射用于中止阵发性室上速，降低房扑，房颤的心室率。可用于利多卡因治疗无效的心律失常。•禁忌证：病态窦房结综合征，二度及以上房室传导阻滞，QT间期延长综合征，碘过敏，甲状腺功能异常禁用。•不良反应：窦缓，窦停，传导阻滞，低血压。甲亢甲低，肺毒性，静脉炎。静脉用药是应注意血压，心律、心率Ⅳ类：钙通道阻滞药物维拉帕米适应证：中止室上性心动过速，降低房扑，房颤的心室率。冠心病心绞痛，高血压，肺动脉高压，肥厚型心肌病禁忌证：病态窦房结综合征，严重心力衰竭，心源性休克，二度及以上房室传导阻滞禁用西医治疗无器质性心脏病室性期前收缩的治疗偶发无症状者—不需治疗明显症状者—消除症状，去除诱因。包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素。宜选用ß-受体阻制剂。可用美西律（慢心律），很少选Ⅰc类和Ⅲ类药物。疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准对症状严重的非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药物：美西律Ic类药物：普罗帕酮Ⅲ类药物：胺碘酮（少用）器质性心脏病室早的治疗：•首先积极治疗原发病•去除诱发因素•抗心律失常药物的应用室性期前收缩合并急性心肌梗死AMI1.首先积极改善心肌缺血2.利多卡因50~100mg静脉注射，后1~3mg/min静脉滴注。或用美西律100~200mg稀释后静脉缓慢注射，后以1~4mg/min静滴•口服胺碘酮：可与受体联合使用•非急救避免使用I类抗心律失常药物•合并器质性心脏病伴有心功能减退：首选胺碘酮室性心动过速的治疗发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：•立即电复律或除颤至少200J开始，如无效使用最大能量•做好心肺复苏准备•同时纠正诱发VT/VF的因素发作时的紧急处理：血液动力学稳定：•药物治疗-利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持-目前主张首选胺碘酮(尤其是心衰及AMI）-索他络尔•心室超速起搏：药物无效时•低能直流电复律，射频消融术•无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。•低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。•无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。•补钾水平：应达到4.5~5.0mmol/L补钾、补镁倍受重视中医临床治疗室性早搏归属中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴，其病位在心，与五脏六腑皆有关联。其病性为本虚标实，临床表现多虚实夹杂现代各医家对室性早搏病因与病机的认识上各有不同。朱浩：气血亏虚证最多见,国医大师李振华：脾失运化是室性早搏的基础。耿瑞兵：多因为心虚胆怯，肝失疏泄所致。任继学：痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制,夏明：多见于中老年人,故常以心阳不振型多见,郑颖：气血亏虚，肝风内动所致，临床分型1、心虚胆怯证：安神定志汤加减2、痰火扰心证：刘氏温胆汤3、阴虚火旺证：复脉镇心饮4、气阴两虚，脉络瘀阻证：四参复脉汤，5、心阳不振，痰瘀阻络证：瓜蒌桂枝汤合温胆汤加减6、心脉痹阻，气滞血瘀证：理郁活血汤7、气阴两虚，肝郁化火证：自拟疏肝宁心汤典型病例张xx,男,54岁,干部。自诉胸痛，心慌1年余加重1天。1年前因胸痛，心慌、气短,不能坚持工作,经某医院检查,诊断为冠心病,频发性室性早搏。住院半年余,除心前区隐痛消失外,余无改善。昨日无明显诱因，胸痛，心慌出现并加重，今日于我院就诊，自诉胸痛，心慌，失眠，头晕目眩，稍动则心慌加重，须发皆白,精神不振，面色无华，倦怠，纳呆食少，口渴少津，盗汗或自汗。舌质微暗,脉象结代。血压:130/90mmHg，心电图所示:频发性室性早搏够成二联律,l,lI,aVF,ST段是缺血改变。中医诊断：胸痹，心悸（气阴两虚，脉络瘀阻证）西医诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病不稳定性心绞痛频发性室性期前收缩心功能3级治则：益气养阴、活血化瘀、养心复脉方药：四参复脉汤：党参３０ｇ，丹参３０ｇ，玄参１５ｇ，苦参３０ｇ，川芎15g,黄芪15g,枳壳10g,甘松10g、龙骨15g、牡蛎15g,五味子10g炙甘草10g、下肢肿胀者加车前子、防己；胸闷疼痛明显者加元胡、赤芍；失眠者加酸枣仁、夜交藤。因正气不足，邪毒内侵，病久以致心失所养，气阴两虚，心脉瘀阻而发病。治宜采用益气养阴、活血化瘀、养心复脉之法。四参复脉汤方中党参益气养阴，丹参化瘀通痹，玄参、滋阴降火，苦参清热燥湿，黄芪益气养心，五味子养阴生津，甘松理气醒脾，炙甘草甘缓和中，调和诸药。现代药理研究证实：党参：改善心肌缺血，具有类“强心苷”作用丹参：扩张冠状动脉，抑制血小板聚集，改善微循环，可增加血流量，减慢心率，进而起到抗心律失常功效；玄参：扩血管，强心及减慢心率的作用；苦参：多途径抗心律失常，减慢心率，抗心肌缺血。诸药相互协同，能加强冠状动脉供血，调节内分泌免疫系统，改善心肌细胞代谢，抑制异位兴奋灶，协同改善患者心脏供血，控制患者心律失常，逆转或减轻室性早搏。炙甘草汤联合稳心颗粒炙甘草汤：炙甘草,党参、桂枝、麻仁、阿胶,生地、麦冬,生姜,大枣稳心颗粒：党参、黄精、三七、琥珀、甘松党参：补中益气,安神定志,助黄精补气;三七：活血化瘀,止血定痛,兼有补益之力,能助黄精补养心血,二者气血同补共为臣药;琥珀：活血化瘀,平肝安神,即可助诸药行气血,又能镇悸定志为佐药;甘松：开郁散滞,舒肝理脾,使君臣补而不滞为使药。功效：滋阴养血、益气定悸、宁心复脉、活血化瘀。临床研究党参：增强心肌收缩力,改善心肌舒张功能,从而改善心肌缺血;黄精：有抗氧化，对抗心肌缺