肺动脉造影

VENOUSTHROMBOEMBOLISM(VTE)DEEPVENOUSTHROMBOSIS(DVT)PULMONARYTHROMBOEMBOLISM(PTE)浙江省台州医院呼吸科吕冬青与肺栓塞有关的名词肺栓塞(pulmonarythrombosis,PE)肺血栓栓塞(pulmonarythrombembolism,PTE)深静脉血栓形成(deepvenousthrombsis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)肺梗死(pulmonaryinfarction)TOPICS1.概念、流行病学、病理生理2.危险因素、临床表现、辅助检查3.诊断策略4.治疗方法5.预防措施PTE-DVT—不容忽视的国际性医疗保健问题PulmonaryembolisminUSA(annual)•Prevalence：650,000casesannually（1in418or0.24%）•Death：9,000Hospitalizations:90,000SocietystatisticsforPulmonaryembolism(NHLBI)(PatientSafetyinAmericanHospitals,HealthGrades2004)PulmonaryembolisminEngland(annual)•Prevalence：23,699(0.186%)•91%requiredemergencyhospitaladmission•Deathrate：6%-18%HospitalEpisodeStatistics,DepartmentofHealth,England,(2002-03)BTSguideline2003PTE-DVT—不容忽视的国际性医疗保健问题Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAisa(ExtrapolatedStatistics)China3,103,8631,298,847,624India2,545,2051,065,070,6072Japan304,288127,333,0022HongKong16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)Belgium24,72910,348,2762France144,39660,424,2132Germany196,97082,424,6092诊断策略•根据临床情况疑诊PTE•PTE临床可能性预测–危险因素（遗传/获得）、临床–D-Dimer检测–X线胸片、ECG、ABG–超声检查：心脏，下肢静脉•对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速）–CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA•寻找PTE病因（求因）Virchow’s三要素&血栓形成Allaspectsofthistriadcanbedisruptedin:获得性危险因素遗传性危险因素血管壁损伤PTE-DVT原发性危险因素•抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏•先天性异常纤维蛋白原血症•血栓调节因子（thrombomodulin）异常•高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）•抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）•纤溶酶原激活物抑制因子过量•凝血酶原20210A基因变异•Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）•纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症危险因素-获得性手术骨折创伤制动肿瘤外伤肥胖偏瘫妊娠和口服避孕药高龄DVT加强识别和预防DVT-PTE意识VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等血液高凝状态•内源性途径•组织因子途径激活系列酶原的凝血过程抗凝血酶和TM-PC系统被抑制激活的凝血状态凝血系统抗凝系统抗凝能力凝血酶原复合物血栓Virchow理论的近代认识静脉壁损伤•静脉组织结构直接损伤•内皮功能紊乱——一系列分子水平的改变–TF、VWF和纤维连接蛋白–内皮渗透压增加，白细胞粘附–炎性介质如IL-1和TNF表达Virchow理论的近代认识原发性危险因素由遗传变异引起-V因子突变，-蛋白C缺蛋白S缺乏-抗凝血酶缺乏常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性危险因素创伤/骨折髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%）外科手术后疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠状动脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）中心静脉置管吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高•继发性危险因素充血性心力衰竭因各种原因的制动、长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄肥胖病理生理学发展与演变血栓来源–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多–右心腔栓塞部位–多发多于单发,双侧多于单侧–下肺多于上肺，右侧多于左侧•肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；•肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。CLINICALFEATURESchameleon•PTE表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性–呼吸困难及气促（88.6%）–胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）–咳嗽（56.2％）–咯血（26％）–心悸（32.9％）–晕厥（13%）–烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％）注：516例国人急性PTE分析symptoms:CLINICALFEATURESchameleonPTE–呼吸急促（70％）–心动过速（30%－40％）–血压变化，重者可出现血压下降、休克–颈静脉充盈或异常搏动（12－20.3%）–细湿罗音（18%—51%）、哮鸣音（5－8.5%）、呼吸音减低–紫绀:(34.5%)–三尖瓣区收缩期杂音（41.9%）–发热（43％）–胸腔积液的相应体征（24%—30%）signs:可疑DVT-PTE首先须进行临床可能性评估•临床可能性评估：临床表现为下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？（根据病史、临床表现、一般检查）b.是否存在危险因素？•临床低度可能性：neither•临床中度可能性：aorb•临床高度可能性：aandb简单而有效的判断DVT-PTE临床可能性的方法，并且有可重复性D-dimer具有重要的排除诊断价值•应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。•PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。•对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床中度可能性能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查PTE-DVT临床可能性评估采用临床预测模式联合D-dimer结果•BateSM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.•WellsPS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%．Gereva方法•PTE或DVT病史+2;心率100次/分+1•近期外科手术史+3;•年龄60－79岁+1;≥80岁+2•PaCO236mmHg+2;36-38.9mmHg+1•PaO248.7mmHg+4;48.7-59.9mmHg+360-71.2mmHg+2;71.3-82.9mmHg+1•肺不张+1；左或右侧膈肌抬高+1临床可能性低度0-4中度5-8高度≥9Wells方法•PTE或DVT病史+1.5•心率100次/分+1.5•近期手术或卧床+1.5•DVT临床体征+3•其他可能诊断+3•咯血+1•肿瘤+1临床可能性低度0-1；中度2-6；高度≥7；动脉血气分析•低氧血症•低碳酸血症–PTE诊断的反指征•P(A-a)O2增大–血气结果正常不能完全排除PTE心电图•SⅠQⅢTⅢ征•V1-2T波改变和ST段异常•肺型P波•完全或不完全性右束支传导阻滞–动态观察心电图的变化–无特异性，需结合病情进行分析SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置IIIIIIV1V2V3V4胸部X线平片•肺血管阻塞征•肺血管纹理变细、稀疏或消失•肺动脉高压及右心扩大征•右下肺动脉干增宽或伴截断征•肺动脉段膨隆，右心室增大•继发改变•肺野局部浸润影•以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)•患侧膈肌抬高，胸腔积液膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大超声心动图•作为确诊手段:大面积PTE首选检查•提供PTE的间接征象–右心室壁局部运动幅度降低–右心室和（或）右心房扩大–室间隔左移和运动异常，左心室变小–近端肺动脉扩张–三尖瓣反流速度增快–估测肺动脉收缩压增高•鉴别诊断价值–排除威胁生命的其他疾病–鉴别急性和慢性PTELABORATORY/ASSISTANTEXAMINATION•PTE•动脉血气分析•心电图＋临床表现•胸部X线平片临床可能性评估•超声心动图•血浆D-二聚体（D-dimer）：排除诊断价值•核素肺通气/灌注扫描•螺旋/电子束CTPA确定诊断价值•磁共振成像（MRPA）•肺动脉造影（PAA）螺旋CT、电子束CT肺动脉造影•敏感性70-100%，特异性76-100%•栓子的形态、性质、大小和范围，•血管管壁、管腔的形态特征•直接征象：①充盈缺损；②完全闭塞；③“轨道征”④肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀•间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，右心功能不全•PIOPEDII前瞻性研究：–多排螺旋CT特异性96％，灵敏度高于单排，但仍会遗漏段以下部位的周边小栓塞，V/Q或PAA检出这些病变效果较好；–结合临床可能性评估可更有利于解读CTA检查结果：•使用Wells法临床低或中度可能，CTA结果正常对PTE阴性预计值96％，而对高度可能，阴性预计值仅60％；CTA结果阳性，在PTE高/中度可能患者阳性预计值90%，而低度可能患者中阳性预计值仅58％。螺旋CT、电子束CT肺动脉造影CTA结果正常在临床可能性低患者中可排除PTE，对于临床可能性低、CTA显示有孤立1个血栓的患者，诊断PTE时须慎重骑跨血栓轨道征附壁充盈缺损马赛克征CTV核素肺通气/灌注(V/Q)显像•无创、安全、有价值•典型表现:–呈肺段分布的灌注缺损–与肺通气扫描不匹配•结果判读•高度可能性•正常或接近正常•中间可能性（非诊断性异常）放射性核素肺显象•1．高度可疑2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损；•2．中度可疑①1—2个肺段有中高度而又广泛的肺灌注缺损或②单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰，或③难于归入低度或高度可疑类；•3．低度可疑①无肺段灌注缺损或②任何样肺灌注缺损或伴明显胸相异常，或③肺匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或④多发性小的肺灌注缺损但胸相正常；•4．正常肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位，减少操作时间，提高阳性率。也可作为疗效的监测指标。磁共振成像（MRI）•敏感性为75-100%，特异性为95-100%•主要用于碘造影剂过敏的患者•常见的征象类似肺动脉造影•临床价值优待评价肺动脉造影•经典的“金标准”•有创性检查,提供血流动力学参数•主要征象–血管内不规则充盈缺损–血管完全阻塞–外周血管缺支，呈截断现象