驾驶证换领申请表

姓名邮寄地址固定电话移动电话从业单位八、因其他情形依法被吊销机动车驾驶证未满二年补证时无法提交居住、暂住证明原因：肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；□本人申请□死亡□身体条件不适合□丧失民事行为能力□其他联系地址□注销九、驾驶许可依法被撤销未满三年□注销最高准驾车型□注销实习准驾车型□发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任□连续三个记分周期不参加审验□记满12分□延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分□延期换证□延期审验□延期提交身体条件证明一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响联系电话原因精神药品成瘾尚未戒除；国籍电子信箱号码照片邮政编码申请人信息性别受理岗签字签章出生日期十、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。四、造成交通事故后逃逸构成犯罪；七、醉酒驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满十年；档案编号附件1机动车驾驶证申请表身份证明名称号码申告的义务和内容机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性□丢失□其他□信息变化换证□信息备案变更事项□补证变更内容申请业务种类委托代理人监护人信息代理人/监护人姓名□持军警驾驶证申领□持境外驾驶证申领申请的准驾车型代号□初次申领□达到规定年龄换证□自愿降低准驾车型换证□恢复驾驶资格年月日□本人申请□监护人申请□委托代理申请申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。代理人/监护人签字:申请人签字：年月日六、醉酒驾驶机动车或者饮酒后驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满五年；申请方式身份证明号码五、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪；准驾车型代号□服兵役□出国（境）□其他身份证明名称□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年□未按规定提交体检证明被注销未满两年□因身体条件变化降低准驾车型换证申请的准驾车型代号换证时无法提交居住、暂住证明原因：□证件损毁换证□转入换证□有效期满换证□增加准驾车型□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：□军队驾驶证□武警驾驶证姓名身份证明名称邮寄地址左上肢姓名联系地址医生签字：代理人签字：（医疗机构章）年月日红绿色盲□有□无□是□否□是□否左下肢视力左眼右眼辨色力是否矫正性别本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况档案编号号码附件2国籍出生日期机动车驾驶人身体条件证明申请人信息联系电话照片□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。申请人填报事项身高(cm)申请/已具有的准驾车型代号申告事项医疗机构填写事项运动功能障碍□有□无左耳右耳躯干和颈部下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否右下肢电话委托代理人信息申请方式□本人申请□委托代理申请身份证明名称号码申请人签字：听力佩戴助听装置□是□否上肢右上肢