妊娠生理(7版)

妊娠生理pregnancyphysiology学习要求•熟悉卵子从受精到受精卵的输送、发育、着床过程；•掌握胎盘的形成及胎盘功能；•熟悉妊娠母体的生殖系统、乳房、心血管系统及泌尿系统的变化特点。•了解胎儿的生长发育及其生理特点。思考题1、胚胎着床的时间、着床的条件是什么？2、正常与非正常妊娠孕妇血清HCG升高的方式有什么不同？临床的指导意义是什么？3、胎盘的构成及功能有哪些？4、在孕早期孕酮来源于哪里？5、足月妊娠子宫的容量增加数百倍，其生理机制是什么？6、妊娠晚期子宫为何经常右旋？7、什么是妊娠生理性贫血?妊娠pregnancy是胚胎(embryo)和胎儿(fetus)在母体内发育成长的过程。妊娠开始：卵子受精终止：胎儿及其附属物自母体排出妊娠是个非常复杂的生理过程，全程平均需要266天（38周）左右。(为了方便计算从末次月经的第一天开始计算，以28天作为妊娠月,10个妊娠月,40周,280天。）胚胎形成胎儿发育及其附属物的形成母体各系统的适应性变化妊娠生理第一节受精及受精卵的发育、输送与着床一、受精卵的形成(一）卵子和精子的运行精子：阴道宫颈宫体卵子：卵巢输卵管受精的场所：输卵管壶腹部和峡部的联接处受精（二）自然受精过程：1.排卵排卵后次级卵母细胞进入输卵管壶腹部与峡部交界处（一般在排卵后12小时（8～12小时）内，整个受精过程约需24小时，卵子排出后可存活约48小时，2.正常数量和质量的精子进入女性生殖道并获能一般在射精后1小时到输卵管（快者仅10分钟，受精能力一般是20小时精子，但在女性生殖道可存活约72小时）受精（三）.精子获能(capacitation)解除精子顶体外膜的“去获能因子”，使精子获得受精的能力（四）.顶体反应获能精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带的过程。（五）透明带反应透明带的结构发生改变,阻止其他精子进入.获能场所：子宫、输卵管受精受精（fetilization）指一个已获能的精子穿过次级卵母细胞的透明带到卵原核与精原核的染色体融和在一起结合的过程。已获能精子成熟卵子结合的过程受精受精二受精卵的发育、运输•受精后30小时开始第一次卵裂•受精后72小时发育至桑椹胚molula（早期囊胚）16细胞•受精后第4天进入宫腔，继续分裂成晚期囊胚在宫腔内游离1～2天•受精后第6～7天，晚期囊胚透明带消失，侵入子宫内膜――着床（imbed）――“植入窗”受精卵受精卵卵裂的特点卵裂_受精卵的细胞分裂。孕卵一方面由输卵管向子宫腔运行，一方面自身不断地进行着细胞分裂，分裂后的子细胞称卵裂球。地点：输卵管特点:（A）分裂迅速：受精后72h就出现12个卵裂球。（B）分裂球愈分愈小，但总体积不再增大（受透明带限制）。★三、受精卵着床(imbed)定义：晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程。过程：定位(apposition)、粘着(adhesion)、穿透(penetration)受精卵定位：晚期囊胚以其内细胞团端和子宫内膜粘附接触。粘着：晚期囊胚外层细胞（极滋养层）和子宫内膜粘着。穿透：合体滋养细胞分泌蛋白酶子宫内膜缺口埋入子宫内膜功能层。受精卵受精卵着床时间：受精后6—7天部位：宫腔上部前、后、侧壁，通常在宫腔后壁的上部。附：异常植入：正常植入应在子宫腔的上部，深达子宫内膜的功能层。否则，便形成异常植入：•子宫外孕、前置胎盘。受精卵着床的必备条件（1）透明带必须消失。（2）囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞（3）囊胚和子宫内膜同步发育，并相互配合（着床窗的开启）。（4）孕妇体内有足够数量的孕酮。受精24小时的受精卵产生的早孕因子(earlypregnancyfactor)→防止囊胚被排斥；环磷酸腺苷促子宫内膜合成DNA利于着床受精卵着床1子宫内膜改变受精卵着床后子宫内膜迅速发生蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞.2.分类：按蜕膜和囊胚的部位关系分类底蜕膜胎盘的一部份蜕膜包蜕膜真蜕膜12周融合脐带真蜕膜宫腔底蜕膜羊水包蜕膜宫腔叶状绒毛膜宫颈黏液栓宫颈第一节小结•妊娠•受精、受精卵形成•胚胎着床及蜕膜的形成•着床的必备条件第二节胚胎，胎儿发育特征及胎儿生理特点•妊娠开始8周的胎体——胚胎(embryo)•自妊娠9周开始直至分娩前—胎儿(fetus)•一般以4周为一孕龄单位(gestationage)前8周主要器官分化发育4周末可辩认胚盘与体蒂5—6周：妊囊妊娠8周末：初具人形，心脏已形成，B超见心搏9周后：称胎儿各器官进一步发育12周末：外生殖器已发育，四肢可活动16周：胎心音、胎动、呼吸运动、泌尿功能、吞咽功能。从外生殖器可辩认性别28周：身长35cm、体重1000g、有生机儿36周：身长45cm、体重2500g、基本存活，双顶径为8.52cm40周：胎儿发育成熟、长50cm、体重3400g，BPD9.0cm。•估计胎儿身长：•20周前身长＝妊娠月份的平方cm20周后身长＝妊娠月份×5cm（临床应用：判断胎儿孕龄）•28周～37周早产儿，•37～42周足月新生儿小结循环系统特点:•胎儿循环与胎盘相连，营养供给和代谢产物排出均需经过胎盘由母体来完成。•通过一条脐静脉和两条脐动脉与母血进行气体和营养的交换。•胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血•动脉导管动脉韧带•卵圆孔。★★血液系统•红细胞生成：孕3周末来自卵黄囊孕10周时，肝脏是红细胞生成的主要器官至妊娠足月时骨髓、脾能产生90%红细胞胎儿生理特点•血红蛋白生成：在妊娠前半期，血红蛋白为胎儿型，孕32-34周时，开始产生成人型血红蛋白。•白细胞生成：孕12周胸腺，肝脏产生淋巴细胞成为机体内抗体主要来源胎儿生理特点呼吸系统：11周在B超下可看到胎儿胸型运动消化系统：孕4个月时胃肠功能基本建立泌尿系统：妊娠11-14周肾脏已有功能胎儿生理特点内分泌系统•甲状腺于孕6周开始发育，孕12周时可合成甲状腺激素。•甲状旁腺在妊娠12周时可分泌甲状旁腺素•肾上腺于妊娠4周开始发育，7周时可以合成肾上腺素•肾上腺皮质于妊娠20周时增宽，可产生大量甾体激素胎儿生理特点第二节小结•了解胎儿的生长发育及其生理特点第三节胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物：是指胎儿以外的组织。◇胎盘(placenta)◇胎膜(placentalmembrane)◇脐带(umbilicalcord)◇羊水(amnioticfluid)一、胎盘(placenta)胎盘是母、儿物质交换器官，是胚胎与母体组织的结合体。构成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜形态：园型、椭园形重量：450~650g，18%为血液。大小：16~20×（1~3）cm3胎盘胎盘的形成1、羊膜（amnioticmembrane,amonine）胎盘的胎儿部分，胎盘的最内层由早期胚胎的羊膜囊壁扩展而来2、叶状绒毛膜（chorionfrondosum）构成胎儿部分，占足月胎盘的主要部分。3．底蜕膜（deciduabasalis）胎盘的母体部分，占足月胎盘的很小部分胎盘胎盘是胎儿与母亲间进行物质交换的重要场所，它的形成维持胎儿生长发育是不可缺少的。胎盘子面：•灰蓝色，光滑、半透明，•脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布，直达胎盘边缘胎盘胎盘母面（maternalsurfacecotyledons）：蜕膜膈（胎盘膈）,将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。胎盘母儿间的物质交换的特点（1）母儿间的物质交换在胎盘小叶的绒毛处进行。（2）胎儿血与母体血各自在自己的血管系统中运行，互不相通，而是通过绒毛毛细血管壁（胎血）与绒毛间隙（母血）进行物质交换。（3）二者之间隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层即血管合体膜（vasculo-syncytialmembrane,VSM）：合体滋养细胞、合体滋养胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜、毛细血管内皮细胞组成的薄膜。胎盘物质交换场所：胎盘小叶的绒毛处：绒毛毛细血管壁、绒毛间质、绒毛表面细胞层。*****胎盘功能*****1、气体交换2、营养物质供应3、排除胎儿代谢产物4、防御功能5、合成功能胎盘1、气体交换氧气和二氧化碳在胎盘中以简单扩散方式交换。相当生后的肺心肺功能不全母亲贫血PO2胎儿窘破妊高疾病绒毛血管闭塞性内膜炎――合体膜增厚――胎儿缺氧母、儿血氧交换受心功能、肺功能、血HB等因素的影响胎盘的功能2、营养物质供应*葡萄糖――易化扩散胎儿体内的葡萄糖均来自母体*氨基酸、电解质、维生素――主动运输胎血浓度高于母血*自由脂肪酸能较快地通过胎盘*胎盘含酶类，可将简单物质合成后或复杂物质分解后供给胎儿：将葡萄糖合成糖原，将氨基酸合成蛋白质胎盘的功能3.排除胎儿代谢产物尿酸胎儿尿素胎盘母血肌酐肌酸相当泌尿系统的功能胎盘的功能4.防御功能并不完善母体IgG抗体抗Rh、A、B、可通过胎盘各种病毒药物临床意义：胎盘的功能5.合成功能；基本全由合体滋养细胞合成分泌其主要合成有：激素和酶HCG、HPL、——蛋白激素E2、Prog——甾体激素缩宫素酶、耐热碱性磷酸酶——酶胎盘的功能•⒈人绒毛膜促性腺激素hCG（humanchorionicgonadotropin）糖蛋白激素，半寿期大约是32──37小时约在受精后6天受精卵滋养层形成时，开始少量分泌，每2天倍增一次，孕8～10周血清浓度达最高峰（50~100KU/L），持续10天左右迅速下降，孕中期仅为峰值的10％，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后2周内消失血312U/L尿（+）胎盘合成功能胎盘合成功能临床应用1、认识hCG倍增时间重要性。•一般早孕期倍增预示妊娠结局良好；•倍增时间异常缓慢是预后不良的征兆，提示即将流产，甚至宫外孕）。胎盘合成功能★★2、hCG与FSH、LH、TSH一样，由α、β两个亚基组成。α几乎相同，β亚基具特异性和生物活性。hCGβ亚单位与LHβ亚单位的氨基酸序列非常相似，决定着两激素生物行为的相似。月经中期LH峰后9天（排卵后8天，着床后仅1天）即可测到hCG。HCG为水溶性，易被吸收入母体，可在受精后10天左右诊断妊娠，是诊断早孕最敏感的方法之一。•监测血、尿HCG的临床意义：诊断早孕、宫外孕、滋养细胞肿瘤胎盘合成功能HCG的功能1.支持黄体2.促雌激素和孕激素的生成3.促胎儿睾丸分泌睾酮,刺激甲状腺活性4.诱发排卵5.抑制淋巴细胞的免疫性[激素屏障]•临床应用（尿提取物、基因合成物）：（一）早孕保胎（二）诱发排卵（三）轻度男性少、弱精症胎盘内分泌功能人胎盘生乳素hPL•功能：1)促进乳腺发育2)促胰岛素生成――母血胰岛素增高――增加蛋白合成3)通过脂解作用――抑制母体对葡萄糖的摄入HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”胎盘合成功能雌激素来源:1.卵巢2.胎盘10周后胎盘•雌三醇值是非孕期1000倍•雌二醇及雌酮是非孕期100倍临床意义胎盘合成功能雌激素•胎儿－胎盘单位：雌激素由胎儿、胎盘共同产生，而成为胎儿－胎盘单位雌三醇的合成•母体胆固醇――在胎盘转化为孕烯醇酮――在胎儿肾上腺胎儿带合成DHAS（硫酸脱氢表雄酮）――再经胎肝16a羟化酶作用，形成16a－OH－DHAS――胎盘硫酸酯酶去硫酸根、芳香化酶作用下形成游离雌三醇•（临床以E3来评价胎盘功能，但正常值范围大）胎盘合成功能孕激素孕足月312~624nmol/L来源:1.早期――妊娠黄体产生2.孕8～10周后――胎盘胎盘合成功能孕妇血循环中的孕酮和雌三醇的意义：孕酮可能使子宫肌在妊娠的大部分时间保持相对安静的状态。局部（子宫内）高浓度的孕酮可阻断对外来抗原的细胞免疫反应。提示孕酮可能有助于子宫特有的免疫容受。雌三醇有利于增加子宫胎盘血流量，而对其它器官系统仅产生较弱的雌激素效应。因而认为孕酮和雌三醇其在孕期具有重要作用，共同参与母体各系统的生理变化胎盘合成功能二、胎膜(fetamembranes)构成：绒毛膜（平滑绒毛膜）羊膜。羊膜功能1）羊膜与绒毛膜都是部分半透膜，可使小分子物质通过2）含甾体激素代谢所需的多种酶――和甾体激素代谢有关3）含花生四烯酸的磷脂及催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体－－－和分娩发动有关三、