PCT临床应用--指导抗生素治疗

PCT临床应用—指导抗生素治疗浙江省人民医院ICU孙仁华内容•PCT特点、应用•指导抗生素治疗PCT•PCT是降钙素无激素活性的前肽物质，116个氨基酸组成的糖蛋白，分子质量约13ku，由甲状腺C细胞合成，生理情况下血浓度0.1ng/mL。•严重细菌、真菌和寄生虫感染且有全身表现时，血清PCT含量升高,不受激素应用的影响。3-6小时即可检测到，8-24小时达高峰，半衰期20-24小时。•病毒感染或非感染性致病原炎症反应(SIRS)，PCT含量不升高或仅轻中度升高非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期(6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染PCT的局限性PCT的影响因素受以下因素影响*甲状腺功能是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*肾功能严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响*类固醇药物*自身免疫性疾病*年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染PCT的应用•诊断、鉴别诊断细菌感染•判断感染的严重程度及预后•指导抗生素的治疗PCT与真菌感染Candida(念珠菌)念珠菌相关的脓毒症并没有显现出一致性的上升Aspergillosis(曲霉菌)PCT会延迟上升第一天平均0.7ng/ml第五天平均1.5ng/ml重症医学杂志.2006;32:1577-83菌血症念珠菌血症其他病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原体0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志2007在一次内毒素刺激的人体试验中不同的生物标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519在监测方面，PCT有着明显的优势!PCT与其他炎症反应因子在对感染程度严重性的判断上，PCT比IL-6、IL-8能更好的区分脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克，有着更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在脓毒症患者进入ICU当天，进行血清降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的检测结果进行的比较分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentifiedAllkindofhospitalizedpatients12studiesAUCPCTAUCCRP(p0.05)PCT集合的灵敏度：88％集合的特异性：81％CRP集合的灵敏度：75％集合的特异性：67％PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分布面积，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在感染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-细菌感染严重程度判断在感染疾病的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断E.J.Giamarellos-Bourboulisetal.,Jan07...Sept.2008....MortalityRateinPatientswithSepsis....(TheHellenicSepsisStudyGroup)OutsideICU:-PCT0.12ng/ml:Mortalityrate:8.5%-PCT0.12ng/ml:Mortalityrate19.5%InsideICU:-PCT0.53ng/ml:Mortalityrate21.3%-PCT0.53ng/ml:Mortalityrate45.1%•报警值:所有数值1.0ng/ml,从第一天高于1.0ng/ml时开始计算•非报警值:从第一天高于1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均1.0ng/ml•共472病人(343PCT1.0ng)中位数生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT浓度变化与ICU脓毒症患者生存率的关系指导抗生素治疗•是否需要抗生素处方？•评估抗生素治疗成功与否？•什么时候停抗生素?抗生素治疗每延迟1小时，死亡率上升7%Kumaretal.,CCM2006D.AntimicrobialTherapy•Werecommendthatintravenousantimicrobialtherapybestartedasearlyaspossibleandwithinthefirsthourofrecognitionofsepticshock(grade1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(grade1C).AppropriateculturesshouldbeobtainedbeforeinitiatingantibiotictherapybutshouldnotpreventpromptadministrationofantimicrobialtherapyD.AntimicrobialTherapy•Wesuggesttheuseoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkersmightbeusefultoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatientswhoappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(grade2C).Thirty-threestudiesfulfilledinclusioncriteria(3,943patients,1,828males,922females;meanage:56.1yrs;1,825patientswithsepsis,severesepsis,orsepticshock;1,545withonlysystemicinflammatoryresponsesyndrome);eightstudiescouldnotbeanalyzedstatistically.Globalmortalityratewas29.3%Globaloddsratiosfordiagnosisofinfectioncomplicatedbysystemicinflammationwere15.7forthe25studies(2,966patients)usingprocalcitonin(95%confidenceinterval,9.1–27.1)and5.4forthe15studies(1,322patients)usingC-reactiveprotein(95%confidenceinterval,3.2–9.2).CritCareMed2006;34:1996–2003Globaldiagnosticaccuracyoddsratiosforprocalcitonin(PCT,circle,solidline)andC-reactiveprotein(CRP,triangle,dashedline);n15studies.OR,oddsratio;CI,confidenceinterval.Summaryreceiveroperatingcharacteristicscurvesforprocalcitonin(circle,solidline)andCreactiveprotein(triangle,dashedline),accordingtoMosesandLittenbergmodel;n15studiesLancet2004;363,600-607研究背景：在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法准确分辨LRTI的病原体(细菌?病毒?)，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用研究病例组成标准组PCT指导组Goodclinicaloutcome好的临床效果97%97%ATBprescribed抗生素用率83%44%DurationofATBtreatment(d)抗生素治疗天数12.810.9ATBcostperpatients(US$)抗生素成本202.596.3两组临床结果比较两组抗生素使用率比较抗生素的使用及成本减少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p0.001p0.001p=0.003针对社区获得性肺炎（CAP）患者PCT指导临床抗生素的使用如何确定何时停用抗生素的困难:*多达40%的CAP病人不出现发热*70%推测为细菌感染的CAP病人鉴定不出致病细菌结果表明：使用PCT指导抗生素的使用,其用药疗程由12天降至5天，缩短约～55％，但其治疗效果不变n=151(标准组),n=151PCT指导组PCT指导下，在病人到达医院当天，抗生素使用减少14%，(99%Vs85%),在整个疗程中，PCT指导组的疗程时间为5天，标准组为12天两组的治疗结果相约:整体为83%减少抗生素的消耗，缩短治疗天数Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7PCT指导ICU患者的抗生素治疗Hochreiteretal.,Anaesthesist2008;57:571-577标准:如果临床感染的症状和体征改善-并且PCT≤1ng/ml-或者3天后PCT下降超过初始值25-35%(1ng/ml)=建议结束抗生素治疗Hochreiteretal.,Anaesthesist2008;57:571-577抗生素治疗时间:-PCT组：5.9±1.7d-对照组：7.9±0.5d=无明显副作用.5-8天就足够了吗？PCT指导ICU患者的抗生素治疗Nobreetal,AmJRespirCritCareMed.2008;177(5):498-505PCT指导抗生素治疗SchuetzPetal,JAMA.2009;302(10):1059-1066目的：监测血清PCT水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下,最大程度地减少滥用抗生素对象：2006年10月-2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组(PCT