妊娠期高血压疾病(修改版)

主讲：肇庆医学高等专科学校妇产科苏丽嬛妊娠期高血压疾病HypertensiveDisordersinPregnancy2初孕妇，25岁，LMP2010年5月31日。孕4月始感胎动。一月前出现下肢水肿，渐加重，近一周出现头痛胸闷而于2011年2月25日入院。入院查：BP170/100㎜Hg，P96次/分，R20次/分，听诊心肺正常，宫高34厘米，腹围93厘米，ROT，胎头已入盆，胎心率123次/分，可扪及稀弱宫缩，双下肢压陷性水肿（++），HB105克/L，尿蛋白（++）。3思考：1、入院时的诊断是什么？2、为进一步明确病情，应做哪些检查？3、首选的治疗是什么？4•了解妊娠期高血压疾病发病的高危因素•熟悉妊娠期高血压疾病的病理变化•掌握妊娠期高血压疾病的临床分类及表现•记住妊娠水肿的分度•掌握子痫前期、子痫的治疗原则•掌握应用硫酸镁的注意事项及毒性反应学习要求5临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷。概述6•妊娠特有疾病。•先有体征，后有症状。•重症时，发展迅速，预后差。•孕产妇四大死亡原因之一。特点7孕产妇四大死因出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病感染8高危因素1.初产妇、孕妇年龄过小或大于40岁2.多胎妊娠3.妊娠期高血压病史及家族史4.有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病的孕妇5.肥胖、营养不良，如低蛋白血症者。6.低经济社会状况9病因•免疫学说•异常滋养层细胞侵入子宫肌层•血管内皮细胞受损•遗传因素•胰岛素抵抗•营养缺乏10基本病理生理变化：全身小血管痉挛主要脏器的损伤对母儿影响：危害母儿，甚至导致母儿死亡病理生理变化及对母儿影响11全身小血管痉挛全身小血管周围小血管阻力增加血压升高痉挛肾小A痉挛血管通透性增加肾小球滤过率降低蛋白尿肾小管钠重吸收增多水肿12全身各主要器官的损害脑----脑血管痉挛：头晕头痛、抽搐昏迷肾----肾小球毛细血管痉挛：尿少、蛋白尿、肾衰心血管----心脏冠状A痉挛：心肌缺血、心衰肝----肝小A痉挛：肝细胞坏死，上腹不适、黄疸血液----容量：较正常低，多合并贫血/红细胞受损/溶血凝血：高凝，重症可发生微血管性溶血，主要表现为血小板减少内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注----子宫小A痉挛：胎盘缺血，胎儿生长受限、死亡、胎盘早剥，DIC）13对母儿影响：危害母儿，甚至导致母儿死亡对母体的影响：可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、心力衰竭、肝、肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高，血小板减少）、脑出血。对胎儿的影响：可致胎儿窘迫、胎儿发育受限、死胎、死产或新生儿死亡.病理生理变化及对母儿影响14妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压子痫前期：（轻度、重度）子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压15妊娠期高血压•BP≥140/90mmHg；尿蛋白(-)性•妊娠期首次出现，产后12周恢复正常•产后方可确诊。妊娠期高血压疾病分类及临床表现16子痫前期（轻度）BP≥140/90mmHg尿蛋白≥300mg/24h或随机尿蛋白(+)•孕20周后出现•可伴有上腹不适，头痛等症状。妊娠期高血压疾病分类及临床表现17子痫前期（重度）•BP≥160/110mmHg•尿蛋白≥2.0g/24h或(++)•血肌酐＞106umo/L；血LDH升高;血清ALT或AST升高；血小板＜100×109/L;•持续头痛;视觉障碍;上腹不适妊娠期高血压疾病分类及临床表现18产前子痫占71%子痫前期，孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫：子痫前期基础上出现抽搐29%妊娠期高血压疾病分类及临床表现19•开始发作始于面部，眼球固定，牙关紧闭、口吐白沫；•随之全身肌肉僵硬，强烈抽动，持续约1-2分钟，•此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复。•抽搐频繁持续时间长陷入深昏迷甚至死亡妊娠期高血压疾病分类及临床表现子痫抽搐特征20慢性高血压并发子痫前期•高血压孕妇妊娠20周以前≥尿蛋白300mg/24h。•高血压孕妇孕20周前血压进一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠期高血压疾病分类及临床表现21妊娠合并慢性高血压•BP≥140/90mmHg•孕期或孕20周后首次诊断高血压•持续到产后12周以后妊娠期高血压疾病分类及临床表现22血压•150/110mmHg•160/100mmHg子痫前期轻度?重度?23血压尿蛋白150/100mmHg++170/110mmHg+子痫前期轻度?重度?241.病史高危因素；上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等自觉症状的出现。2.临床症状：高血压、尿蛋白、水肿水肿不能作为妊娠期高血压疾病分类依据3.辅助检查：血液检查血小板肝肾功能检查肝酶尿液检查尿蛋白眼底检查其他检查胎盘功能、胎儿成熟度检查诊断25妊娠水肿的分度+：足踝部,小腿以下水肿++：水肿延及至大腿+++：水肿波及外阴,腹壁++++：全身水肿26水肿+：足踝部、小腿水肿27水肿++：水肿延及至大腿28水肿+++：水肿波及外阴、腹壁29++++：全身水肿或伴腹水30隐性水肿妊娠晚期，体表水肿不明显，每周体重增加超过0.5公斤。孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或是≥2.7kg/月是子痫前期的信号313.辅助检查：血液检查血小板肝肾功能检查肝酶尿液检查尿蛋白眼底检查其他检查胎盘功能、胎儿成熟度检查诊断32眼底检查视网膜A:V比例由2:3变为1:2或1:433•原发性高血压•慢性肾炎•癫痫•癔症•脑出血鉴别诊断34平均动脉压（MAP）测定：•MAP=（收缩压+2×舒张压）÷3•MAP≥85mmHg提示有子痫前期倾向•MAP≥140mmHg易发生脑血管意外预测35翻身试验•孕妇左侧卧位测量血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压。•仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg提示有发生子痫前期倾向。预测36尿酸测定孕24周血清尿酸值＞5.9mg/L血液流变学实验尿钙测定Ca/Cr≤0.04预测37预防加强对高危因素者的监测，早发现，早治疗充足休息、富含营养饮食高危因素者孕20周起补充钙剂（2g/d）38处理原则目的和原则：争取母体完全康复，胎儿出生后可以存活，以对母儿影响最小的方式结束妊娠39处理1、妊娠期高血压：密切监护母儿状态左侧卧位休息，（每日不少于10小时）间歇吸氧40饮食：充足蛋白质、维生素，全身水肿者适当限盐孕37周胎儿已成熟可考虑终止妊娠412、子痫前期治疗原则休息镇静解痉降压合理扩容及必要时利尿密切监测母胎状态，适时终止妊娠处理42（1）镇静•地西泮：对胎儿新生儿影响较小•冬眠药物：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪（仅用于硫酸镁治疗效果不佳者）处理43解痉：首选硫酸镁用量：每天25~30克毒性反应：1.膝反射消失2.肌张力下降3.呼吸抑制4.心跳骤停（2）解痉处理44用药注意事项：应用前必须检查：•膝反射存在•呼吸不少于16次/分•尿量不少于600ml/24h，不少于25ml/h出现中毒征象立即停用，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。注意！处理45（3）降压▲用于舒张压高的患者，舒张压≥110mmHg或平均动脉压140mmHg者。▲选用药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。▲常用药物：肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平处理46常用降压药药物处理47（4）扩容指征：（1）血细胞比容≥0.35（2）全血粘度比值≥3.6（3）血浆粘度比值≥1.6（4）严重的低蛋白血症、贫血扩容剂：白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液处理48（5）利尿指征：仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿、脑水肿者。常用药：呋噻米、甘露醇处理49（6）适时终止妊娠指征：子痫前期•积极治疗24~48小时无明显好转者•胎儿已成熟•胎儿未成熟，促胎肺成熟后子痫：子痫控制后2小时方式：引产、剖宫产处理503、子痫的处理处理原则：控制抽搐：应用硫酸镁及有效镇静剂纠正缺氧和酸中毒控制血压终止妊娠：抽搐控制后2小时加强护理：严密观察病情，及早发现与处理并发症处理51子痫的护理•专人护理，置暗室设床栏，避免声、光刺激。•准备好抢救物品，开口器或压舌板。•保持呼吸道通畅，头偏向一侧，昏迷者禁食禁水，防止吸入窒息。•保留尿管，详细记录出入量。•密切监测Bp、P、R和神志，记录抽搐次数。•观察胎心及产兆，做好分娩准备工作。52密切观察病情变化53结小妊娠期高血压疾病的病理变化：全身小动脉痉挛子痫前期的治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿、适时终止妊娠。应用硫酸镁前必须检查：•膝反射存在•呼吸不少于16次/分•尿量不少于600ml/24h，不少于25ml/h54病例：初孕妇，25岁，LMP2009年5月31日。孕4月始感胎动。一月前出现下肢水肿，渐加重，近一周出现头痛胸闷而于2010年2月25日入院。入院查：BP170/100㎜Hg，P96次/分，R20次/分，听诊心肺正常，宫高34厘米，腹围93厘米，ROT，胎头已入盆，胎心率123次/分，可扪及稀弱宫缩，双下肢压陷性水肿（++），HB105克/L，尿蛋白（++）。551、入院时的诊断是什么？2、为进一步明确病情，应做哪些检查？3、首选的治疗是什么？4、入院治疗24小时，患者一般情况好转，头痛胸闷消失。血压波动于150/90㎜Hg左右，尿蛋白（+）。进一步应如何处理？561）诊断：1．宫内妊娠38＋4周ROT单活胎先兆临产2．子痫前期2)需进一步检查：眼底.肝肾功能.血液检查，如测定血细胞比容.血浆粘度.全血粘度.血小板计数.3P试验，脑血流图，胎儿胎盘功能的检查.胎儿成熟度的检查，血电解质的测定，B超声等。3）处理：首选硫酸镁解痉4）进一步处理：行剖宫产终止妊娠。571、妊娠期高血压疾病应用硫酸镁治疗，最早出现的中毒反应是下列哪项？A、呼吸减慢B、心率减慢C、尿量减少D、膝反射消失E、肌张力亢进2、治疗妊娠期高血压疾病首选的药物是A、冬眠Ⅰ号B、硫酸镁C、安定D、肼苯哒嗪E、吗啡583.哪项不是诊断重度子痫前期的依据A.血压150/110mmHgB.尿蛋白++C.头痛、眼花、胸闷D.水肿+++E.血小板减少