二级妇幼保健院评审标准：护理部分(任务分解与支撑材料)

二十九、护理管理评审标准评审要点责任科室支撑材料3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。3.29.1.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。【C】1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实施护理垂直管理。2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。3.护理部负责全院护理工作的质量管理。护理部C1.医院护理组织架构图；C2.护理部培训计划与实施（培训部）；C3.护理管理目标(见护理年度工作计划)。【B】符合“C”，并护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。护理部B护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录【A】符合“B”，并1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。护理部A1.各层次护理管理岗位人员一览表A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录3.29.1.2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C】1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。护理部C1.①护理二级质量控制网C2.①护理质量管理制度②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共享）【B】符合“C”，并1.护理质量管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。护理部B1.护理质量管理委员会会议记录B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）【A】符合“B”，并对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。护理部A《护理信息》3.29.1.3按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。护理部Cl①护士条例②护理核心制度③同工同酬和护士绩效考核制度等C2护士准入制度【B】符合“C”，并相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。人力资源部护理部财务科B①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单②护理督查记录③随访护士【A】符合“B”，并相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。护理部A各种检查有督查记录、问题分析、改进措施及效果评价记录3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。3.29.2.1有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统【C】1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及护理部1临床各C1护理人员管理规定，岗位职责，工作标准C2相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）C3各岗位准入制度一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督。要求。4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。科室2C4现场考核相关人员资质与履职要求【B】符合“C”，并有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。临床各科室1护理部2Bl①护理岗位职责和工作标准②各护理岗位人员信息表B2绩效考核方案，考核记录【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。护理部A二级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。护理部1、3临床各科室1、2C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册C2护士人力调配方案或措施C2护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认C3科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。护理部临床各科室B科室护理人员一览表、排班表，实际病人数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能级管理【A】符合“B”，并1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。2.每位护士平均负责病人数≤6人。护理部临床各科室A1督导改进记录A2同B3.29.3.2根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比≥2.5:1；(4)母婴同室病房、新生儿病房护床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU护床比≥1.5:1；(6)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。护理部人力资源部C1中相关科室C1护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比）C2护理岗位说明书（对应实例）C3①医院聘任文件②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大于护理部Bl现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于护理工作量配置护士。人事资源处临床各科室B2现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料B3①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。护理部人事资源处A护理人员调配记录3.29.3.3对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。护理部人事资源处C1护理机动库人员名单C2，原始调配申请单、调配记录。院内护理人员调配流程C3紧急状态下护理人力资源调配预案【B】符合“C”，并1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。护理部临床各科室B1①机动护士库人员调配记录汇总②病区排班表B2同C2【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。护理部A调配后效果评价记录，全院及科室护理人员调配登记评价3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。3.29.4.1建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险的制度。3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。护理部人事资源处临床各科室Cl护理人员绩效考核方案C2医院用工人员“五险一金”文件、制度（院办、财务）C3绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表C4护士座谈会记录【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。3.护士每年离职率≤10%。护理部人事资源处临床各科室Bl①绩效考核方案下发院内文件、在院内网公示、培训记录；②访谈护理人员B2绩效考核记录、工资发放名册B3护理人员离职登记簿【A】符合“B”，并1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。2.护士每年离职率≤5%护理部人事资源处临床各科室A1护理人员绩效考核表、工资发放名册A2同B33.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。3.29.5.1有护士在职继续教育培训和【C】1.有护士在职继续教育培训与考评制度。护理部1、21.护理人员在职继续教育培训与考评制度；2.护理人员在职继续教育方案；3.财务科报表，实地查看。考评。2.有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。财务科3【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。护理部1财务科21.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。2.年度预算报告。3.29.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【C】1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。护理部C1专科护士培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明C2相关师资资料、设备设施C3①《专科护理领域护士培训大纲》（重症监护（ICU）、手术室、急诊、产房、静脉治疗、新生儿）②本院专科护士培训方案和培养计划（见培训部文档）【B】符合“C”，并有培训效果的追踪和评价机制。护理部B1专科护士资质相关资料B2专科护士培训使用情况、评价记录（技术档案）B3市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件【A】符合“B”，并1.取得地市级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。护理部A1省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件A2评价、改进记录3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。护理部临床各科室2Cl①全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施②各项护理质控标准，护士培训考核记录C2现场查看、提问、记录【B】符合“C”，并1.科室护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。2.相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。临床各科室1护理部2Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方案，并有具体措施B2院级质控检查记录【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。护理部临床各科室A①护理管理目标及各项护理标准落实情况的追踪记录②问题分析、改进措施及效果评价记录3.29.6.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。【C】1.有护理常规和操作规程并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。护理部1、2临床各科室3C1①《临床护理实践指南》②不同版次护理常规、操作规范③修订标识C2①定期护理岗位职责及核心制