经皮旋转扩张气管

经皮旋转扩张气管切开术信阳市中心医院重症医学科芦乙滨主任医师历史背景有关气管切开术的最早记载见于Rigveda一书中,它是公元前2000年一本宗教Hindu的书有关气管切开术的操作方法可以追述到公元前3000年埃及的木制绘画，被发现的两个木制绘画历史背景文艺复兴时期意大利由AntonioMusaBrasavola成功实施一例气管切开术后，当时多数外科医生仍不敢进行这种气管切开术AntonioMusaBrasavola(1500-1570)历史背景18世纪早期1909年,ChevalierJackson使现代外科气管切开术实现了标准化。ChevalierJackson(1865-1958)历史背景意大利padua大学的一位外科学教SanctorioSanctorius(1561-1636)，首次提出了经皮气管切开技术,并在他的著作中对经皮气管切开技术作了描述，但他没有亲自实施此项技术历史背景1955年，Shelgen首次实施了经皮气管穿刺置管术,使气道创伤的风险降到最小.Shelgen将一个扁口穿刺针刺入气管内,并在穿刺针的外面套了一个套管，然后将套管顺着穿刺针的方向送入气管内.历史背景1969年，Toye和Weinstein通过套管安全地将一种Seldinger导丝置入气管内，并经此通路实施经皮气管切开术，经皮气管切开技术作为一种生命急救技术得到了推广.气管切开是建立人工气道的常用途径之一。标准的外科气切方法在1909年被Jackson确立以来，已有一百多年的历史。自Ciaglia在1985年改进了经皮气管切开（造口）术（Percutaneoustracheostomy，PT）的30年来，经皮扩张气管切开（造口）术（Percutaneousdilatationaltracheostomy，PDT）以其操作方便，时间短，可在床旁操作，免入手术室及转运，出血量少，价格便宜等多种优点，成为较传统外科气切更具吸引力的一种选择。根据扩张气管前壁所采用的方法不同，PDT又可分为导丝扩张钳技术（GWDF）、改良单步扩张技术（BlueRhino）、以及经喉气切技术（TLT）等。2001年，德国Rusch公司推出了一种新的PDT技术，即经皮旋转扩张气管切开（造口）术。这种技术是以一个带有螺纹的锥形扩张器，一次性旋转扩张气管前软组织及气管壁。该技术于2002年底获得中华人民共和国医疗器械注册证，得以在国内合法使用。PDT的优点1909年JACKSON描述的标准外科气管切开术一直沿用至今，其手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。经皮扩张气管切开术（PDT）优点：1.可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床旁操作。2.手术创伤小，操作迅速、时间短：无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。3.安全简便、成功率高、并发症少、感染少。4.操作时无需专职乎吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法。5.避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。6.可在严密监控下用于危急重病人，ICU的医护人员可控制整个过程！操作器械操作器械气切套管规格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0操作步骤第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。操作步骤将气管插管拔出至门齿18cm处第四步：双手配合将穿刺针及其套管插入气管。确认未刺及气管插管，回抽可见气体后，沿穿刺针方向置入套管并拔除穿刺针第五步：沿套管送入导丝，再拔除套管。第六步：在导丝经皮肤处的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。第七步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。第八步：将浸水活化润滑后的经皮旋转扩张器沿导丝旋入。扩张器尖端略指向患者足端，顺时针旋转逐渐扩张气管前软组织和气管前壁。边旋转边略上提，由助手随时确认导丝能够在扩张器中自由滑动，直至扩张器旋入到穿刺深度后，逆时针旋出扩张器。窦道内未见明显出血，且并未完全闭合。第九步：沿导丝将气切套管和其内的插入扩张器一起置入，就位后，取出插入扩张器和导丝，导丝无明显弯曲及打折。将套囊充气并固定套管。在使用中我们体会到该技术具有如下特点：组织损伤相对较小，出血量少。该技术在扩张中由于扩张器持续压迫创面，出血很少，即使在切皮时有少量出血，也都能在置入扩张器后止住。而且取出扩张器后仍然无出血。该技术的扩张过程可控性较好。这是由于其扩张过程是逐渐进行的，并且扩张器直径与气切套管吻合很好。扩张后，该技术的造口可保持其形状，相对不易闭合，这有利于置入气切套管。.该技术的旋转扩张器具有亲水性润滑涂层，浸水活化后可以减少与组织的磨擦，可能也是损伤较小的原因之一。该具有与气切套管匹配的插入扩张器，且弯曲度适中。插入扩张器材料质地较软，头部伸出气切套管头端1.5-2厘米，且头部较尖，有亲水润滑涂层。因此在插入时，显得更为容易。需要注意事项：（1）在旋转过程中必须随时检查导丝能在扩张器中自由滑动（可由助手执行），以避免导丝受压弯折继而对后壁产生损伤；（2）穿刺和旋转扩张时略指向足端，使容纳旋转扩张器的空间延长，并且使其尖端不直对气管后壁；（3）旋转时轻轻提拉扩张器，有报道这可以显著降低后壁损伤发生率；（4）置入气切套管时同样需注意不可使用暴力，以免发生损伤。总结：PDT方法的出现使得过去并不精通传统气切手术的医生有了亲自执行气管切开手术的可能。但是正因如此，相关的技术培训和术者的谨慎操作更显重要，尤其是在无支气管镜监视指导的情况下，操作更应小心谨慎，不能盲目追求速度。旋转扩张器是扩张方式的一个革新，它具有自身的优势，但也存在一些不足，尤其是在无支气管镜辅助时，还有很大的改进空间。感谢各位的聆听！