麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表

1附表1《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量医疗机构法定代表人（负责人）签章医疗机构公章：年月日医疗管理部门负责人签章药学部门负责人签章采购人员签章及身份证号码具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师人数注册卫生行政部门意见审核人签字：（公章）年月日2受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日3附表2医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日填写日期年月日成都市卫生局制4（一）申请变更事项项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：5（二）变更理由及材料申请变更理由提交的资料区（市）县卫生局意见年月日注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。6(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日7附表3授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:编号姓名性别年龄科别职称执业类别执业级别执业范围变更事项考核成绩签名审核批准负责人:填表人:年月日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。8附表4医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表授课时间授课教师授课学员授课内容备注