肝脏疾病病人的护理

肝脏疾病病人的护理中国医科大学张娜•肝脏的解剖生理概要•细菌性肝脓肿及护理•原发性肝癌及护理讲课内容肝脏的解剖生理概要解剖概要解剖概要肝性脑病黄疸胆红素升高凝血机制障碍腹水肌肉萎缩呕血便血生理概要分泌胆汁代谢功能合成凝血物质解毒作用吞噬或免疫作用造血和调节血液循环生理概要肝脏肝脏生理功能分泌胆汁代谢解毒凝血功能参与免疫肝脓肿（liverabscess）定义及分类•肝脓肿肝脏受感染后因未及时或正确处理而形成脓肿•临床上常见细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterialliverabscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。细菌性肝脓肿概念病因病理•细菌侵入肝脏•病人抵抗力弱细菌性肝脓肿病原菌入侵途径胆道系统最主要的入侵途径肝脓肿最常见的原因（21.6％--51.5%）胆囊炎胆管炎胆管结石胆道狭窄胆道肿瘤寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成细菌性肝脓肿病原菌入侵途径门静脉腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染溃疡性结肠炎菌痢坏疽性阑尾炎憩室炎化脓性盆腔炎化脓性门静脉炎脓毒性栓子脱落进入肝脏肝脓肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少细菌性肝脓肿病原菌入侵途径肝动脉体内任何部位的化脓性感染并发菌血症急性上呼吸道感染亚急性细菌性心内膜炎化脓性骨髓炎痈病原菌经肝动脉入肝病人全身抵抗力低下细菌繁殖肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径淋巴系统与肝脏相邻部位的感染化脓性胆囊炎急性胃、十二指肠穿孔膈下脓肿肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径肝外伤后继发感染开放性肝损伤细菌由创口入肝脏肝脓肿闭合性肝损伤形成肝内血肿内源性细菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时）形成肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径其他：隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关有人指出，隐源性肝脓肿中25％合并有糖尿病。细菌性肝脓肿临床表现由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。细菌性肝脓肿临床表现寒颤高热：出现最早，最常见寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次T：38－40℃，高者41℃；伴大量出汗，脉率加快肝区疼痛：肝脏肿大肝被膜急性膨胀肝区持续性钝痛炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散胸痛，右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难细菌性肝脓肿临床表现乏力、食欲不振、恶心、呕吐由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿临床表现体征：肝区压痛和肝大最常见脓肿位于肝表面相当部位皮肤可有红肿及凹陷性水肿脓肿位于右肝下部右季肋部或右上腹部饱满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等左肝脓肿体征局限在剑突下细菌性肝脓肿辅助检查血常规WBC：10－20x109/L中性在90％以上有核左移或中毒颗粒肝功轻度异常ALT升高，ALP升高血培养急性期1/3病人阳性细菌性肝脓肿辅助检查X－ray表现肝脏阴影增大右膈肌抬高膈肌局限性隆起右下肺不张肺段不张胸腔积液少数产气性细菌感染或与支气管川通的脓肿可以看到气液平脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留液气平面造影剂存留细菌性肝脓肿辅助检查B-us能分辨肝内2cm的脓肿病灶能测定脓肿部分、大小及距体表深度确定脓肿穿刺点或手术引流入路阳性诊断率96％注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像细菌性肝脓肿辅助检查B-us辅助检查B-us细菌性肝脓肿辅助检查CT平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。细菌性肝脓肿肝多发脓肿肝左叶脓肿诊断诊断一般并不困难凡有化脓性疾病者突然出现明显寒战高热肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大白细胞增高提示细菌性感染者应考虑细菌性肝脓肿。如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。细菌性肝脓肿鉴别诊断阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴痢疾史；起病较慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症；脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体；大便亦可查出阿米巴滋养体；抗阿米巴治疗有效。右膈下脓肿：常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手术后，通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿，仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。细菌性肝脓肿鉴别诊断肝内胆管结石合并感染：颇难鉴别，但通常临床症状较轻，超声检查常有助于肝内结石的诊断。伴癌性高热的肝癌：早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿鉴别诊断右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。并发症向膈下间隙穿破形成膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸穿破肺组织至支气管，形成支气管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道，形成支气管胆瘘右肝脓肿左肝脓肿穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞细菌性肝脓肿并发症脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉；如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血，细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿治疗细菌性肝脓肿经各种方法诊治的死亡率约为：单纯抗菌药物治疗者20%左右，抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿本病应视为全身性病变加以治疗，细菌性肝脓肿治疗结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细菌培养结果后加以调整。十分重视全身性支持疗法。适当配合中药治疗。对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。细菌性肝脓肿治疗在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。原发化脓灶的相应治疗。细菌性肝脓肿治疗细菌性肝脓肿的护理•病情观察症状观察并发症的观察•营养支持饮食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量，必要时静脉给•高热护理环境舒适体温监测保证液体摄入物理降温药物降温抗生素的应用护理措施细菌性肝脓肿•疼痛的护理•引流管的护理妥善固定卧位无菌原则定期更换引流瓶护理措施细菌性肝脓肿肝肿瘤tumorofliver•肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。•肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一。原发性肝癌(Primarylivercancer)前言原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。概念原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别于继发性肝癌病因、发病机理病毒性肝炎：•肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史•肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发•肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%•免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在•HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中•HCV与肝癌发病密切相关肝炎病毒是促癌因素之一病因、发病机理肝硬化•肝癌患者合并肝硬化占50~90%；•肝癌合并肝硬化的类型－大结节性•肝硬化发展为肝癌－20％左右•恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌病因、发病机理黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌多种因素协同作用，肝炎病毒为主病理大体形态分类发病率癌肿临床意义巨块型最多10cm，单/多个肝破裂结节型较多5cm±右叶多见肝硬化弥漫型少小、弥漫分布肝衰竭小肝癌单结节3cm预后好细胞分型肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态转移途径血行转移肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期消化系统表现肝区疼痛—主要、首发症状性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关临床表现肝肿大：为中、晚期最常见的主要体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉临床表现黄疸—晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张腹水特点：增长快、血性全身表现发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：自发性低血糖高红细胞血症高脂血症高钙血症转移灶表现肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现并发症肝性脑病上消化道出血肝癌结节破裂出血继发感染辅助检查甲胎蛋白（AFP）临床意义：•诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性极少；•早期诊断肝癌，先于症状8-11月；•判断病情、疗效、术后复发、估计预后。诊断标准：AFP500μg/l，持续4周AFP由低浓度逐渐升高不降AFP200μg/l，持续8周假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关其它肿瘤标记物GGT、AKPAFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%影像学检查超声显像：2CM↑；确诊率76－82％CT：2CM↑；确诊率90％↑MRI：2CM；显示肿瘤内部结构数字减影肝动脉造影：1CM放射性核素扫描：3－5CM肝穿：腹腔镜诊断中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常AFP500μg/l持续1月或200μg/l持续8周鉴别诊断继发性肝癌肝硬化活动性肝病AFP与ALT同时升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追踪观察鉴别诊断肝脓肿肝良性占位疾邻近肝区的肝外肿瘤治疗手术治疗适应证：诊断明确，病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，PT不低于正常50％，无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好，能耐受手术者治疗不能切除者选择肝动脉插管化疗肝动脉或门静脉分支结扎选择性肝动脉插管注射栓塞剂治疗放疗化疗：全身化疗TAE：疗效好，反应少中医治疗免疫治疗并发症的治疗预后•＜5cm，手术预后好。•25岁以下年轻患者预后好。•机体免疫功能状态好者预后好。•合并肝硬化或有肝外转移者预后差。•转氨酶显著增高者预后差•体位•饮食•引流管护理•疼痛护理措施术后常规护理原发性肝癌并发症的预防和护理癌肿破裂出血上消化道出血肝性脑病护理措施原发性肝癌•休息•营养•随访•预防并发症健康教育原发性肝癌