重点：osce考试详解-冯立宗

10本科一班冯立宗以下所有内容为本人结合各种资料综合而成的，仅供参考，如有纰漏，还请谅解。短站（每个站8分钟，1分钟给考官打分）一、内、外、儿科问诊SP给一个病例，进行问诊、做出初步诊断。注意：由SP打分，没有监考老师，可以放轻松点。对SP要有礼貌，要有医师的从容镇定，有条不紊地问下来是时间充足的。二、诊疗操作1腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺（含儿科骨穿）、腰椎穿刺（含儿科腰穿）。所有都要事先签署知情同意书。1.胸腔穿刺术1)备好用品并带到床旁。确认患者身份，向患者介绍自己，穿刺目的。2)摆好反向骑跨位。3)洗手，戴口罩，帽子，准备好4条胶带。4)确定穿刺点，通过叩诊选择实音最明显的部位，然后做标记。5)穿刺点部位皮肤消毒15cm，消毒利多卡因瓶盖6)确定穿刺包有效日期，开包，戴无菌手套，铺洞巾并嘱咐助手用胶带将其固定。7)检查胸穿针和胶皮管/三通管是否通畅(检查完记得关闭)。8)2%利多卡因（3-5ml），在下一肋骨上缘先打皮丘（15°进针），后逐层麻醉。麻醉过程中边回抽边进针。（麻醉前告知患者要打麻醉了，会有点痛，让她不要乱动）9)见有胸液流出，则退针1-2mm注射麻药浸润壁层胸膜。10)拔针，并用无菌纱布压住。11)操作者左手食中指固定穿刺处皮肤，右手拿无菌纱布握住穿刺针（16or18号），在下一肋骨上缘进行穿刺，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。12)让助手将穿刺针用止血钳夹紧，然后操作者将注射器与胶皮管接好，打开三通管开关即可抽液。13)抽满后先关闭三通管开关，再卸下注射器。然后自己将抽出液注射到3个试管里。14)抽吸完毕后，拔出穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，用10本科一班冯立宗胶布固定，嘱患者静卧休息2-4h，并检查有无气胸。Tips:1.有胸片的要先看胸片，然后左右两边都要叩诊,最后确定为左侧2.穿刺点常取：a)肩胛下线7-9肋间b)腋后线7-8肋间c)腋中线6-7肋间d)腋前线5肋间3.先让助手确认是否为利多卡后,自己准备抽的时候也要让他给你再次确认是否为利多卡因4.注意事项：a)减压首次不超过600ml，以后每次不超过1000mlb)两次抽吸时间间隔为5-7天c)禁止在第九肋间以下穿刺2.腹腔穿刺术1)准备物品：将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等2)站在患者右侧，确认患者身份并向患者自我介绍，说明穿刺目的，消除顾虑；洗手，戴口罩，帽子，准备2条胶布3)术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。4)腹穿前帮患者量血压和腹围，检查移动性浊音5)取平卧位，选择适宜的穿刺点，并做好标志：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。6)消毒穿刺点2次（15cm），消毒利多卡因瓶盖7)检查穿刺包有效日期后打开包，戴无菌手套铺洞巾后，检查物品是否齐全，有效。8)用2%利多卡因进行麻醉（15°打皮丘，随后垂直）9)术者左手固定穿刺部皮肤，右手持穿刺针采用Z形穿刺法10)当有落空感时，让助手帮忙固定穿刺针，操作者则用20-50ml针筒连接三通管进行抽液。抽液后自己将抽出液注射到试管内（3管）。11)放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。12)放液完毕后测量腹围，血压，脉搏，观察变化。13)嘱病人静卧休息注意事项：a)若患者出现头晕心悸血压降等反应立即停止b)每次放液不超过3000ml10本科一班冯立宗c)绝对禁忌症：DICTips:尽管穿刺点在左边，但还是得站在右侧操作打麻醉时，边进针边回抽，所有穿刺都这样用一块纱布裹住穿刺针近端，防止手套上滑石粉进入患者体内大量输液时，用8/9号针头大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。3.腰椎穿刺术1)操作者备齐物品至床旁2)确认患者身份，并向患者自我介绍说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便3)操作者戴好口罩帽子，口罩，洗手4)帮助病人摆好体位5)确定穿刺点6)消毒穿刺点（15cm），消毒利多卡因瓶盖7)检查穿刺包有效日期后将其打开，戴无菌手套，铺洞巾8)检查穿刺包内穿刺针（用9号）拔出针芯后能否插回。9)操作者左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针（PS:需用两块纱布，一块垫在掌心像骨穿一样，另一块包裹穿刺针近端，以防滑石粉入患者体内），将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。10)Feel到落空感后，缓慢将针芯抽出（先不要完全抽出），看到有脑脊液流出。11)拿压力计，注意要先用食指按压压力计上端。此时抽出针芯接上压力计，并嘱咐病人放松，腿稍伸直。12)测压完毕后，撤除压力计，插入针芯。13)随后拿试管收集3管2-5ml脑脊液送检，将针芯插回去。(检查内容:1st生化,2nd细菌,3rd细胞)14)术毕，拔针，覆盖消毒纱布，按压数分钟，点状消毒，胶布固定15)让病人去枕平卧4-6小时，多饮盐开水，避免低颅压头痛禁忌症：a)颅内高压,脑疝b)穿刺部位感染,c)全身严重感染,休克d)高位颈椎肿瘤体位：a)弯腰侧卧位b)背与床面直c)屈颈抱膝10本科一班冯立宗d)垫一枕头保持脊柱伸直e)儿童则让助手一手挽其头部，另一手挽双下肢腘窝处并抱紧穿刺点：两侧髂脊最高点与后正中线交点，相当于3-4腰椎间两块纱布乃监考腰穿的老师要求…尽管许老师没说过..压颈试验（Queckenstedt）阴性：压颈升压，恢复快阳性：压颈不升压颈缓升，恢复慢Tips：腰穿模型很给力，压力足以将水压出压力计…此乃传说中的脑疝…现实中遇到,你得马上停止腰穿!常见并发症：a)头痛：最常见b)脑疝：最危险c)腰背痛&神经根痛d)感染4.骨髓穿刺术1)术前检查患者止凝血功能2)备好物品至床旁，确认患者身份,并向患者自我介绍和解释3)操作者戴口罩帽子,洗手，准备2条胶布4)确定穿刺点，并帮助患者摆好体位a)髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1-2cmb)髂后上棘穿刺点c)胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于1,2肋间隙的位置d)腰椎棘突穿刺点：T11-12或L1-3其中之一为穿刺点5)消毒穿刺部位（15cm）,消毒利多卡因瓶盖6)检查并打开穿刺包7)戴无菌手套，铺洞巾8)检查骨髓穿刺针，并调整适合长度9)用2%利多卡因做局部皮肤、皮下及骨膜麻醉10)用左手的拇示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖触及骨质后则将穿刺针围绕针体长轴旋转，缓缓钻刺骨质11)有落空感且穿刺针固定在骨内时，则表示已进入骨髓腔12)拔出针芯，放于无菌盘内13)接上干燥注射器，抽吸前告知病人会有轻微锐痛，随即吸0.1-0.2ml，抽吸完毕，将针芯迅速插入14)将骨髓液滴在一张玻片上，自己推片8张15)左手取无菌纱布置于针孔处，右手拔穿刺针，按压1-2min后点状消毒再用胶布固定16)做外周血检查，推片2-3张17)穿刺后注意局部有无出血，嘱病人静卧2-4h18)询问病人还是否需要别的帮助，随即收拾物品离开病房。10本科一班冯立宗绝对禁忌：血友病髂骨穿刺：1.5cm胸骨穿刺：1.0cmPs：在手掌垫纱布防止穿刺针弄破手套注射器&穿刺针必须干燥防溶血没错！就是自己推！时刻记得考试时你是很难喊动助手的！确实要眼睁睁看着穿刺针扎在骨头上,然后自己推片。这只能怪袖手旁观的助手~不太清楚外周血要不要真做，还是跟老师说说就好。因为没有工具给你做。三、诊疗操作21、动脉穿刺（血气分析）2、成人静脉穿刺（静脉采血、输液）（三查七对！！操作后记录！！）3、小儿头皮静脉穿刺4、穿脱隔离衣5、插胃管（别忘了吞咽）6、吸氧（开关离开患者操作！检查密闭性！消毒鼻孔！）7、导尿术8、吸痰1.动脉穿刺术1.适应症：输血、输液、有创持续动脉血压检测、动脉血气分析2.禁忌症：穿刺部位感染、凝血功能障碍3.准备：1）沟通2）备皮（视情况）3）准备物品（清洁盘、消毒、穿刺针、肝素生理盐水、加压装置、胶带、纱布）4.步骤：（桡动脉）1）戴好口罩帽子，确定患者，确定穿刺点。2）腕背伸位，下面加一小垫，常规皮肤消毒（碘伏2或者碘酊1+酒精2）3）带无菌手套（或者消毒拇指、食指和中指），将注射器用肝素生理盐水冲洗，以左手食指和中指在腕关节桡侧动脉波动明显处固定。4）右手池注射器，在两指间垂直或与动脉走向40°角刺入。刺入动脉时可见鲜红色血液直升入注射器（无须负压）。5）操作完毕，迅速拔出针头，按压5-10分钟。针头插入木塞中（血气分析防氧化）。6）收拾、关怀。10本科一班冯立宗2.静脉穿刺术1.适应症：输液、输营养、输血、中心静脉压测定2.准备：1）沟通2）准备物品（清洁盘、穿刺针、药品、消毒、胶带、纱布）3.步骤：（股静脉）1）戴好口罩帽子，三查七对。2）确定穿刺点，患者取平卧位，穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中点内下方1.5-3.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点。3）（桡动脉要绑橡胶带），常规消毒，带无菌手套。右手持注射器向左手食指、中指固定的穿刺点刺入，进针方向与皮肤呈30°-45°，与血流同向，边进针边抽吸，缓慢刺入。4）当穿刺针进入静脉后，可见静脉血压回流进针管内，再进针2-4mm即可。5）穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖无菌纱布，局部压迫3-5分钟。6）收拾、关怀。3、小儿头皮静脉穿刺同上。4.穿脱隔离衣1)带好帽子口罩，卷袖过肘，手持衣领，取下隔离衣，清洁面向自己2)持衣领两端向外折齐，露肩袖内口，右手持衣领，左手伸入袖口，依法传入右手3)两手顺衣领到领后将扣子扣好，再扣肩扣和袖扣4)左右手分别将两侧隔离衣边缘捏起（不能触到内面），并在身后对齐，向一侧折叠，压住折叠处。5)将腰带在背后交叉，回到前面打活结，不能使折叠处松散6)扣上隔离衣下缘扣子7)松开后缘下不扣子，将腰带在前面打活结。8)解开袖口，在肘部将部分袖子塞入袖内，消毒双手。9)洗手顺序为：左右前臂---左右腕部---左右手背---左右手掌---左右手指缝---左右手指甲指尖10)流水洗手时要使腕部低于肘部,使污水从前臂流下指尖11)解开领口,右手伸入另一衣袖内,落下衣袖过手,再用衣袖遮住的手捏住另一衣袖的外面将其拉下12)两手转换,将手从袖内退出,两手将隔离衣领对齐,挂在衣钩上5.胃插管术一、插管+鼻饲1)洗手,戴口罩,备齐用物至床旁,向病人解释2)患者取半卧位,颌下铺治疗巾,用手电筒检查鼻腔是否通畅3)清洁鼻孔,取2块无菌纱布放入治疗碗内,倒上石蜡油10本科一班冯立宗4)戴手套,打开胃管包装,润滑胃管前端15-20cm5)量胃管进入胃内的长度(发际至剑突)6)一手用纱布包裹胃管,另一手用镊子夹胃管,沿一侧鼻孔轻轻插入。7)当插入14-16cm处(咽喉),嘱患者做吞咽动作,此时将胃管向前推进。8)插入深度45-55cm后,检查胃管是否在胃内（打气气过水声，回抽，放入水中看有无气泡）。9)用胶带固定胃管于鼻翼与颊部。10)再用无菌纱布包裹胃管末端,固定于枕边。11)鼻饲前,先用注射器回抽检查胃管是否在胃内,在缓慢注入少量温开水。12)鼻饲完毕后,必须再注入少量温开水冲净胃管。二、拔管13)拔管前先向患者解释,铺治疗巾,并置碗盘于病人颌下。14)去掉别针和胶带,用纱布包裹鼻孔处的胃管。15)嘱病人进行深呼吸,轻柔一次性将导管拔出。16)用纱布包裹抽出的胃管,放碗盘内。17)清洁病人口鼻,车治疗巾。18)整理物品离开。6.鼻导管吸氧术1)将氧气筒推至患者床旁右侧，并向患者解释以取得合作。2)用手电筒检查患者鼻腔，随后用棉签清洁鼻腔。3)开关总开关以除尘。4)接氧表，装湿化瓶（水不超过1/2）5)检查气密性及氧气是否充足:开,关总开关---开,关流量表。6)准备两条胶带。7)戴手套。8)打开治疗巾，用无菌持物钳将放在铁盒内的鼻导管及玻璃管，纱布夹出并放在治疗碗内。放好持物钳。9)将氧管与湿化瓶相连。10)用弯盘内的镊子