医疗器械生产许可证申请表填写示范

医疗器械生产企业许可证（开办）申请表（示范文本）拟办企业名称广东XXXXXXXX有限公司注册地址广州市XX区XX大街XX号邮政编码XXXXXX电话XXXXXXXX生产地址广州市XX区XX大街XX号邮政编码XXXXXX电话XXXXXXXX法定代表人李XX职称经济师学历大本专业财务企业负责人赵XX职称高工学历硕士专业电子联系人张XX联系电话XXXXXXXX传真XXXXXXXX电子邮件XXXXXXXXX开办企业类别二类√三类□隶属单位XXXX研究院企业性质有限责任公司生产范围举例如：II类：6866医用高分子材料II类：6821医用电子设备生产品种XX型肛门管XX型多导心电图机指《医疗器械分类目录》中的产品类代号和名称。填写拟生产产品名称。指工商注册类型，如国有、外商独资等。指《医疗器械分类目录》中的产品管理类别。企业基本情况注册资本500万人民币医疗器械专营企业是√否□职工总数60技术人员数10企业场所状况（m2）建筑总面积其中900生产面积净化面积检验面积仓储面积20020050100检验机构状况总人数7技术人员数3企业意见申请生产XX型肛门管和XX型多导心电图机，以上填报情况属实。法定代表人签字：李XX20XX年X月X日企业盖章：20XX年X月X日审核意见签字：年月日省级（食品）药品监督管理部门意见年月日（盖章）备注此栏由药品监督管理部门填写。