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广西壮族自治区小餐饮申请登记表□新办□延续□变更□补办□注销字号名称:申请日期:年月日敬告1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前,请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定,并确知享有的权利和应承担的义务。2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效,符合相关法律、法规规定,并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。3.提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与“与原件一致”,并由申请人或者委托代理人签名(盖章)。4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印,但签名必须由本人书写。填写应当字迹工整,空格处以“无”字填写。广西壮族自治区食品药品监督管理局制填报须知一、首页填入申请书类型:新办、延续、变更、补办、注销。二、经营者字号名称、社会信用代码(营业执照号)、法定代表人(负责人)、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中,已取得社会信用代码的填写社会信用代码;未取得的,填写营业执照号。三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的,不适用本申请登记表。四、填写内容有“□”的,请根据实际情况勾选相应的申请项。另附流程布局等经营情况说明材料的,可后续页。经营者字号名称社会信用代码(营业执照号)业务办理类型□新办□延续□变更□补办□注销变更内容□字号名称□社会信用代码(工商营业执照号)□法定代表人(负责人)□业态类别□经营地址□地址门牌号(实际经营场所未改变)补办原因□《小餐饮登记证》遗失□《小餐饮登记证》损坏登记证编号(注销填写)经营场所地址经营场所使用面积平方米法定代表人(负责人)姓名固定电话/手机证件类型证件号码业态类别□小餐馆□小吃店□农家乐流程布局、设施设备等经营条件变化声明(变更、延续时填写)□有(另附变化情况说明材料)□无后附提交流程布局、设施设备全景布局图(相片)。□有□无小餐饮登记证取得方式□政务窗口获取□审批系统内自行下载申请人委托他人办理登记申请的,应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。□有□无申请材料真实性声明按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求,本申请人提出小餐饮登记申请。本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效(复印件与原件相符)。如有虚假,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。(申请人或者代理人身份证正反面粘贴处)申请人签字(盖章):代理人(盖章):年月日年月日
本文标题:小餐饮申请登记表
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