动静脉内瘘栓塞溶栓诊疗知情同意书

动静脉内瘘栓塞溶栓诊疗知情同意书患者：性别：性年龄：岁职别：诊断：根据病情需要，患者需进行溶栓治疗，但由于动静脉内瘘栓塞时间较长，且溶栓本身疗效欠佳，治疗过程中可能出现以下不良反应和并发症：1、出血倾向，以注射或局部血肿最为常见，严重者可致脑出血，甚至导致死亡；2、过敏反应，出现皮疹、发热等；3、溶解的血栓脱落导致肺动脉栓塞，严重者导致死亡；4、溶栓失败仍需进行手术取栓或重新行动静脉内瘘治疗；5、其他尚不明确的副作用出现。上述情况已与患者和/或家属交代，如出现此类反应，希望患者及家属能够正确对待协助治疗。我们亦将严格按照医疗规范操作，并做好相应的各项防范措施。病人和/或家属已接受上述医疗风险告知并表示理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外，并同意动静脉内瘘栓塞溶栓治疗。患方签字：家属与病人关系：年月日告知医师签字：年月日