aq缩短人工髋关节置换术的平均住院日

2004年QC课题注册号：FCH-2003-03注册时间：2003.3.15发表人：姜文学工作单位：天津市第一中心医院小组名称：骨科-质控QC小组髋关节置换术股骨头缺血性坏死老年髋部骨折强直或类风湿性骨性关节炎先天性髋臼发育不良髋关节肿瘤缩短住院日和降低治疗费用对促进患者的功能恢复和减轻经济负担具有重要意义2003年3月1日成立了骨科—质控QC小组，围绕缩短人工髋关节置换术的平均住院日展开了小组活动。具有计量性和标准化的临床诊疗规范.临床路径的主要目的：1）缩短平均住院日。2）降低医疗费用。3）提高医疗效果。小组名称骨科—质控QC小组课题名称缩短人工髋关节置换术的平均住院日小组类型现场型课题注册2003.3.15注册编号FCH-2003-03活动频次每月1次小组人数10人活动时间2003.3.1--2004.3.1姓名年龄学历组内职务组内分工QC教育学时姜文学40博士组长全面负责院内30小时杨克立52本科组员方案策划院内30小时杨莹32硕士组员方案策划院内30小时杨一宁34硕士组员实施总结院内30小时尤佳32硕士组员数据统计院内30小时胡茂忠40本科组员具体实施院内30小时吴玲36大专组员具体实施院内30小时梁影32大专组员具体实施院内30小时杨晓明25本科组员具体实施院内30小时小组成员王燕44大专组员具体实施院内30小时国外同病种的平均住院日为5—7天医院的要求与国际接轨的需要目前的平均住院天数为23天选定课题缩短人工髋关节置换术的平均住院日科室的现状国内的现状国内同病种的平均住院日为18天加快病人周转，降低病人平均住院日手术例数住院费用（元）平均住院日（天）疗效2414766.923.17治愈1、据统计，美国每年约有20万例HA。如按人口比例1：5推算，中国可能有100万人需要做HA。但在中国每年实际接受HA的患者不足20万，其主要原因是住院时间长、住院费用高。2、调查我院骨科学部2002年1月—12月HA患者情况平均住院日23天平均住院日15天0510152025平均住院日现状目标国际上平均住院日为5—7天左右。（国际上术前检查均在门诊做，术后1-2天开始下地进行康复训练，一周后社区中心负责拆线）目标值15天：术前检查2天，术后3天开始下地进行康复训练，术后13天拆线，即可出院。小组成员运用头脑风暴法进行了层层分析（见下图），总结出影响住院日的7个末端因素。医生技术水平不高康复护理人员培训不够没有术后康复理疗设备手术切口大出血量多康复护理水平低病人对术后康复的认识不足对病人宣传不够患者体力恢复较慢术后卧床时间较长病人术后活动困难术前检查时间长门诊检查项目少抗生素使用时间长病人术后易形成深静脉血栓易引起肢体肿胀，不能早期下地材料选择不当人设备法料诊疗不规范术后康复时间长序号末端因素确认内容确认方法标准要因判断1医生技术水平不高调查HA患者，手术切口、出血量、术后下地时间。调查24名HA患者，手术切口均为15-18cm，出血量800-1500ml。平均术后一周下地。国际先进的微创技术切口一般为8-10cm。出血量为200-400ml，术后1—2天即可下地。是2对病人宣传不够随访24名HA患者，调查对术后康复的认知情况其中20名患者都清楚地了解术后1-2天即可下地，可以进行康复锻炼。术后第1—2天开始康复锻炼，早期下地否3康复护理人员培训不够查阅2002年对康复护理人员的培训档案2002年无培训计划及培训记录，未进行康复护理培训。专业康复护理人员100%培训合格上岗是4诊疗不规范审阅诊疗规范1、门诊检查项目少，病房内术前检查需3-6天；2、每个病例的治疗、护理方法不统一，差异大。国际先进的临床路径的单病种管理，具有统一的诊疗规范。是5没有术后康复理疗设备现场查看术后康复理疗设备使用情况术后病人康复只有拐杖，无其他的康复设备，康复天数一般为16-20天。配备专用的术后康复仪器，康复天数为10-13天。是6抗生素使用时间长查阅24名HA患者的病历资料其中21名患者抗生素的使用为3天，3名患者使用抗生素时间为10—14天，抗生素使用合理的患者占87.5%。术前、术中、术后抗生素使用共3天否7材料选择不当现场查看ＨＡ患者术后肢体的固定材料HA患者术后均用支架作为固定材料，易引起肢体肿胀，一般为7天左右，不利于患者术后康复。采用弹力绷带、弹力袜，患者术后3天肢体不再肿胀是医生技术水平不高康复护理人员培训不够诊疗不规范没有术后康复理疗设备材料选择不当订购:1）动—静脉泵2）肢体循环治疗仪3）持续被动运动仪配备专用的术后康复理疗设备，康复天数为10—13天。序号要因对策目标措施地点时间负责人1医生技术水平不高引进先进的医疗技术手术切口为8-10cm。出血量为200-400ml，术后1-2天下地。1、邀请韩国著名专家来我院带教2、派人外出学习骨科学部2003年3月--2003年5月姜文学尤佳胡茂忠2康复护理人员培训不够1、加强专业培训2、定期考核上岗人员100%考核达标1、选送护理人员到韩国学习2、定期对康复护理人员进行培训、考核骨科学部2003年3月--2003年5月吴玲梁影3诊疗不规范修订诊疗规范100%人员按照临床路径规范操作1.修订HA的临床路径2.对全体医务人员进行培训，并按照规范执行。3.定期检查执行情况质控部骨科学部2003年3月--2004年3月杨莹杨一宁4没有术后康复理疗设备购买术后康复理疗设备供应科2003年3月--2003年4月杨克立杨晓明王燕5材料选择不当更换肢体固定材料患者手术3天后，肢体不再肿胀订购进口弹力绷带供应科2003年7月--2003年8月姜文学尤佳邀请亚太人工髋关节主席、世界著名的人工髋关节专家韩国庆熙大学附属医院俞明哲教授于2003年4月来我院进行为期两周的讲学带教。选送3名医生姜文学、尤佳、胡茂忠到韩国进修学习。手术切口由原来的15-18CM减小到8-10CM。手术入路层次清楚，尽量从肌间隙进入，不损伤肌肉，切断的肌腱和肌肉完整缝合修补，术后引流通畅，肌肉及关节功能恢复快。结论提高了HA的手术技术水平：1、手术切口减小到8-10cm，术中创伤降低。2、采用术后自体引流血回输200—400ml，或不输血。满足了术后病人康复的要求，患者由术后1周下地变为术后1-2天即可下地。人工髋关节置换术手术切口由15-18cm减小到8-10cm引流血回输治疗培训专业康复护理人员选送2名护士吴玲、梁影于2003年3月—2003年5月到韩国学习康复护理，受到韩国同行的好评。每周二下午对康复护理人员进行一次培训,对操作水平每月考核一次。设置专职的责任护士。每天由医生与责任护士一起查房，共同完成对病人的康复指导。康复护理培训医生与责任护士一起查房结论培训和考核提高了康复护理的专业知识和操作水平。上岗人员100%考核达标1、修订人工髋关节置换术的临床路径诊疗流程。修订后的临床路径诊疗流程实施临床路径后部分手术患者资料结论建立了规范的临床路径诊疗工作流程，医生、护士自觉地按照临床路径的流程工作2、增加门诊检查项目，术前检查由3-6天降为1-2天。订购术后康复理疗设备1)动—静脉泵动—静脉泵治疗过程2）肢体循环治疗仪3）持续被动运动仪结论由于康复理疗设备的使用，康复天数由原来的16-20天，缩短为7-14天。术后康复购买进口弹力绷带、弹力袜弹力绷带弹力袜结论降低了深静脉血栓的发生，患者术后肢体肿胀由7天降至1-3天。1、实施活动后，平均住院日由23天降到13天，治疗费用由14766元降到8409元。如图：2315130510152025实施前目标值实际值实施前目标值实际值1476684090200040006000800010000120001400016000实施前实施后实施前实施后2、临床病人满意度100%术前1至2天常规检查入院护理治疗手术术后康复随诊术后7至14天出院平均住院日分配情况术前3至6天术后16至20天我们收集了2003年3月—2004年2月期间病人的数据资料，与2003年3月前进行比较,做均数和标准差的计算，然后对其进行方差齐性检验和假设检验，判断实施的效果是由于采取了有效的措施，还是由于抽样误差造成。描述统计（实施前、后平均住院日比较）N最小值最大值均数方差实施前2495123.1710.162实施后36913.25162.442统计分析如下所示：组别nXS实施后3613.252.442实施前2423.1710.1621）方差齐性检验：F=S12/S22υ1=n1-1=23υ2=n2-1=35F=17.3167查F界值表17.31672.86=F0.10,(23,36)P0.10。按α=0.10水准，有统计学意义，故认为两总体方差不等，不可直接用方差相等情形的两样本t检验。2)t’检验：t’=(X1-X2)/√(S12/n1+S22/n2)t’0.05=(S2x1*t0.05,υ1+S2x2*t0.05,υ2)/(S2x1+S2x2)t’=3.2739t’0.05=1.7130t’t’0.05可认为通过小组活动，有效地缩短了平均住院日。描述统计（实施前、后平均治疗费用）N最小值最大值均数方差实施前24$7,674.69$30,036.26$14,766.94$7,215.62738实施后36$2,725.10$10,911.06同理，住院费用也具有统计学意义，实施后降低了治疗费用。$8,409.8931$1,640.60889如下所示：组别nXS实施前2414766.947215.63实施后368409.891640.612、2004年2月1日—2004年3月1日为实施后巩固期，我们收集了巩固期数据资料，将它与实施前进行比较，再判断巩固期的效果是由于采取了有效的措施，还是由于抽样误差造成。描述统计（实施前、后平均住院日）计算方法如前所示，最终得出结论：P0.05可认为实施后巩固期的平均住院日低于实施前。小组活动后，有效地缩短了平均住院日。N最小值最大值均数方差实施前实施后2417912511623.1713.1810.1621.131社会效益：在保证医疗质量的前提下缩短了病人住院日和降低了住院费用，从而减轻了政府和个人的医疗负担不仅在全国学术会议上进行了专题报告，还吸引了许多同行前来参观学习经济效益：吸引了大量髋关节患者就诊，门诊量提高了47%活动前后的骨科学部的门诊量、手术量、病房收入对比如下表：项目活动前活动后增长量门诊量/月514人1165人126.65%手术量/月8例50例525.00%病房收入/月836161.33元1246101.51元49.02%将规范的诊疗流程列入ISO9000作业文件中，形成常规，严格按照规范诊疗流程诊疗。两周对康复护理人员进行一次培训，考核达标后上岗。按照设备使用说明，设定专人每半年对设备进行维护保养。1、通过这次QC小组活动，建立医疗诊疗的工作程序，达到预期的结果。增加了社会效益和经济效益，得到广泛的认可。2、髋关节小切口(MIS)3、建立康复理疗中心