淹溺的救治

淹溺的救治解放军福州总医院急诊科彭明淹溺是夏季较为多见的环境及理化因素损伤。常常起病急、病情重，要求现场施救者必须熟练掌握相关急救知识，对情况作出迅速反应、准确判断和有效救治。引言淹溺定义：国际复苏联盟(internationalliaisoncommitteeonresuscitation，ILCOR)将淹溺定义为一种于液态介质中而导致呼吸障碍的过程，主要阻止呼吸引起机体缺氧和二氧化碳潴留。1、流行病学特点据WHO估计，2002年全球约37.2万人死于淹溺，意味着每小时有40人因淹溺而亡，淹溺已成为全球意外伤害中继交通伤害和跌落之后的第三位死亡原因。中国也是溺水高发国家之一，每年约有5.7万人溺亡，在青少年意外伤害致死的事故中居第一位。2、分类根椐浸没的范围淹没浸泡根据淹溺施救时间非致命性淹溺致命性淹溺面部在水平面以下或被水覆盖头部露出于水面之上淹溺者被救，淹溺过程则中断因为淹溺而导致任何时候死亡者当患者被水淹没时之后，淹溺者起初会屏住呼吸，在这一过程中，淹溺者会反复吞水。随着屏气的进行，淹溺者会出现缺氧和高碳酸血症。喉痉挛反射可能会暂时地防止水进入到肺内。然而最终这些反射会逐渐减弱，水被吸入肺内。在很多成年人肺中发现大约有150mL的液体，这个液体量(2.2mL／kg)已足够引起严重的缺氧症状。虽然吸入1500ml的液体会改变机体内环境，实际临床中极少发生。3、病理生理学改变研究显示，无论肺内水量多少，亦或吸入海水或淡水，从临床的角度并没有实质性区别，这几种情况共同之处都是缺氧。此时逆转缺氧可以防止心搏骤停。很多淹溺患者在心搏骤停前可因低氧而出现严重的心动过缓，此时通过给予有效的通气以纠止低氧血症至关重要。部分病例依靠单纯通气便恢复自主呼吸和循环，可能与这些患者存在微弱的循环但没有被临床检测到有关。3、病理生理学改变3、病理生理学改变淹溺者肺部主要的病理生理进程是肺表面活性物质被冲洗且功能紊乱，导致肺泡塌陷、肺不张和肺内分流。多重的肺损伤机制导致难治性的低氧血症。淹溺患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险很高。神经系统循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统严重程度淹溺持续时间有关缺氧意识不清，呼吸、心跳微弱或停止白细胞总数增加中性粒细胞升高尿蛋白阳性一般表现系统表现实验室及特殊检查4、临床表现5、淹溺的救治欧洲复苏协会提出了淹溺生存链的概念，包括五个关键的环节预防识别提供漂浮物脱离水面现场急救根据水源地情况制定有针对性的淹溺预防措施(包括安置醒目的安全标识或警告牌)救生员要经过专业培训应对所有人群进行淹溺预防的宣传教育过饱、空腹、酒后、药后、身体不适者避免下水儿童、老年人、伤残人士避免单独接近水源游泳前应做好热身、适应水温远离激流，避免在自然环境下使用充气式游泳圈不建议公众使用过度换气的方法进行水下闭气前的准备如有可能，应从儿童期尽早开始进行游泳训练在人群中普及心肺复苏术可大大提高淹溺抢救成功率(1)预防第一目击者在发现溺水者后应立刻启动现场救援程序。首先应呼叫周围群众的援助，有条件应快通知附近的专业救生人员或110消防人员，同立即拨打120或附近医院急诊电话请求医疗急救。第一目击者在专业救援到来之前，可向遇溺者投递竹竿、衣物、绳索、漂浮物等。非专业救生人员尽量不下水救援。(2)第一目击者救援告诉淹溺者尝试抓住从岸边递过去的救援物(如木棍或衣服)。如果淹溺者离岸较远，可抛掷绳索或供漂浮的物品。如果不得不下水营救，应借助于专用的浮力救援设备或船接近淹溺者。双人同时下水施救比单人施救更安全。多人手拉手下水救援常因脱手导致施救者溺毙的发生。切勿跳水时将头扎进水里去救人。(2)第一目击者救援救援时要注意，防止被溺水者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住，不要相互拖拉，应放手自沉，使溺水者手松开，再进行救护。对筋疲力尽的溺水者，救护者可从头部接近；对神志清醒的溺水者，救护者应从背后接近；(3)专业人员的水中救援先评估淹溺者存活的可能性。年龄、急救系统响应时间、淡水或海水、水温、目击状况对于淹溺者的存活判断并不可靠，但都是影响预后的因素。冰水中发生淹没可能会提高存活时间窗，因而需要延长搜救时间。不必要的颈椎固定可能影响气道开放。深水区发现无反应的淹溺者时，可实施水中通气，部分淹溺者对这一措施有反应。如果没有反应，救生员需根据具体情况(如海面情况、到岸边距离、是否有救援船或直升机等)决定：尽快将淹溺者带往岸边，还是继续在原地实施水中通气直到救援船或直升机到达接管复苏。(3)专业人员的水中救援(4)岸边救援基础生命支持应遵循A--B—C—D顺序，即开放气道、人工通气、胸外按压、早期除颤。上岸后平卧位，立即清理患者口鼻的泥沙和水草等，用常规手法开放气道，给予吸氧。不应为患者实施各种方法的控水措施。现场营救应尽一切可能，一旦将患者救出，除非有明显的不可逆死亡证据(尸僵、腐烂、断头、尸斑等)，均应立即复苏，并在能够保持按压质量的前提下尽量转送到急诊科进一步治疗。确认无反应呼救并启动EMSSA/开放气道B/5次人工呼吸检查有无生命迹象C/胸外按压30：25-10sD/除颤确认无反应呼救并启动EMSSA/开放气道B/5次人工呼吸检查有无生命迹象C/胸外按压30：25-10sD/除颤判断脉搏和呼吸限专业人士(4)岸边救援一旦将患者救上岸，应在不影响心肺复苏的前提下，尽可能去除湿衣服，擦干身体，防止患者出现体温过低(低于32℃)。在CPR开始后尽快使用AED，应脱离水源，将患者胸壁擦干，连上AED电极片，按照AED提示进行电击。当患者躺在雪中或冰上时仍可以常规使用AED。伤员苏醒后应速送医院，途中不可中断抢救，提倡边转移、边抢救。轻度淹溺患者需在急诊室留观，中重度淹溺患者需入ICU病房，严密监护治疗。(5)高级生命支持所有经历过淹溺的病人均应常规到医院观察或治疗。危重患者一旦气管插管成功，应予妥善固定，及时吸引，维持气道通畅。根据临床情况给予保护性通气预防ARDS。放置胃管减压、常规检查胸片/CT、心电图、血气分析等，常规治疗的目标是实现正常的血糖值、动脉血氧饱和度、二氧化碳分压。如果患者淹没于污水中则考虑预防性使用抗菌素，如果明确有感染则应给予广谱抗生素治疗。(5)高级生命支持对尚有自主呼吸的淹溺者，最好采用带有储氧气囊的非再呼吸型面罩给予l0~15L/min高流量吸氧，使SpO2维持在94％~99％之间。如果氧疗无效，淹溺者出现意识水平下降或发生心搏骤停，则考虑早期气管插管并给予正压通气。(5)高级生命支持部分淹溺患者的大动脉搏动极其微弱，此时脉搏检查对于心脏骤停的判断通常不可靠。如有可能，一些监护设备如心电图、呼吸末二氧化碳分压、超声心动图等辅助检查可帮助尽快明确心脏骤停的诊断。。大多数淹溺者会出现低血容量，此时需要快速开放静脉通道静脉输液纠正低血容量，无论海水或淡水淹溺，首先液体为生理盐水。如果淹溺者低体温，按照目标体温管理流程进行处理。(5)高级生命支持当考虑伴有心功能不全时，液体复苏不能稳定循环时，超声心动结果可指导临床决定如何使用正性肌力药物和缩血管药物。其他治疗，如激素等。(6)终止复苏一些研究显示被水淹没的时间与死亡概率直接相关。5min死亡率为10％，10min为56％，25min为88％，25min接近100％死亡率。提示预后有利的因素如下：水温低于10℃、女性、3岁以上儿童、开始有效复苏的时间10min、快速恢复自主心跳、核心温度35℃、GCS评分大6、瞳孔有反应。但是没有哪个单一指标可以准确预测预后。很多情况下现场做的决定到后来被发现是错误的。(6)终止复苏在持续高级生命支持条件下30min内未出现任何生命迹象可考虑终止复苏。医疗人员亦可根据具体情况适当延长复苏时间。分级Glasgow表现预后A15警觉，意识完全接近100%存活B9~13浅昏迷，但对疼痛刺激有反应；呼吸正常接近90%神经系统无损害存活C6~8昏迷，对疼痛刺激不能唤醒；通常有呼吸异常接近70%存活C-15去皮层强直体位接近50%神经系统无损害存活C-24去大脑强直（伸肌反应伴有过多通气和瞳孔散大＜50%神经系统无损害存活C-33对疼痛刺激有反应，软瘫；没有自主呼吸＜5%存活(7)提示预后的Glasgow评分