第12章分娩并发症

一、子宫破裂第三节重点与难点重点先兆子宫破裂的诊断和急救措施难点病理缩复环形成的机制和特点子宫破裂一、概念是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，以分娩期自发性破裂多见，是严重威胁母儿生命的并发症。二、原因（一）胎先露下降受阻主要原因（二）子宫瘢痕及子宫壁病变（三）手术损伤及外伤（四）子宫收缩剂使用不当未掌握适应证，剂量过大，胎儿娩出前肌注催产素或缺乏监护子宫破裂三、分类（一）根据病因分为自发性破裂和损伤性破裂（二）按破裂程度分为最有意义1．完全破裂子宫全层破裂，子宫腔与腹腔相通图2．不完全破裂浆膜层与肌层破裂黏膜层保持完整（三）按破裂部位分为子宫体部和子宫下段破裂（四）按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂子宫破裂四、临床表现及诊断（一）先兆子宫破裂1．症状产妇自觉腹痛难忍，烦躁不安，甚至呼叫，呼吸脉搏加速2．体征（1）病理缩复环子宫外形呈葫芦状，是诊断非常重要的体征(图)。（2）胎动活跃，胎心音加快，甚至消失（3）血尿子宫破裂（二）子宫破裂1．症状产妇突然感觉腹痛剧烈，随后腹痛缓解，但很快转为全腹疼痛，很快进入休克状态2.体征（1）子宫完全破裂1）全腹压痛、反跳痛，肌紧张，叩诊有移动性浊音2）腹壁下可清楚触及胎体，子宫缩小在下腹一侧，胎动及胎心音消失。3）阴道检查胎先露升高，宫颈口较原来回缩子宫破裂（2）子宫未完全破裂较轻1）腹部检查子宫轮廓清楚，破裂处压痛明显，胎心音存在或消失，裂口在子宫侧壁形成阔韧带血肿，在子宫一侧触到逐渐增大压痛明显包块。2）阴道检查在下腹一侧触到增大囊性包块，压痛明显子宫破裂五、预防（一）认真做好计划生育工作，避免多孕多产，子宫有手术史应避孕2年。（二）加强产前检查，及时发现异常，并给予纠正。（三）临产严密观察产程，发现异常及时处理（四）正确掌握产科手术助产的指征和操作规程。（五）严格掌握剖宫产术的适应症及操作规程。（六）正确应用宫缩剂。子宫破裂六、处理（一）先兆子宫破裂的处理1．抑制子宫收缩（1）用缩宫素者停用（2）缓解子宫收缩，度冷丁100毫克肌注，或用乙醚麻醉2．产科处理立即剖宫产终止妊娠,作好术前准备和新生儿窒息抢救准备子宫破裂（二）子宫破裂的处理1．抢救休克2．尽早剖腹取胎术并清理腹腔3．根据病人情况、破口程度、部位、破裂时间长短及有无感染，决定行子宫裂口修补术、子宫次全切除术或子宫全切术4．术后引流24～48小时5．术后继续使用大剂量广谱抗生素，术后留置尿管7天以上，预防尿瘘的形成子宫破裂思考题1.何谓子宫破裂？2.先兆子宫破裂如何诊断和处理？3.子宫破裂的原因有哪些？如何预防？练习题[A1型题]1.关于病理缩复环下列哪项是错误的？A.为克服产道阻力，子宫收缩继续增强B.子宫上段逐渐变厚C.子宫下段被动扩张而变薄变长D.此环不随子宫收缩而逐渐上升E.子宫下段有压痛答案D练习题2.下述哪项不是子宫先兆破裂的临产表现？A.脉搏增快B.宫缩过强C.呼吸短促D.突然出现贫血状况E.病理缩复环出现答案D练习题[X型题]1．避免子宫破裂，应注意以下哪些问题？A.定期产前检查B.在产程中，严格掌握催产素的使用方法C.有剖宫产指征时，尽可能作下段切口D.怀疑子宫破裂时，应尽快经阴道娩出胎儿E.分娩过程中严密观察产程，正确处理各产程ABCE答案练习题2．引起妊娠子宫破裂之原因是:A.剖宫产史B.曾作肌瘤剔出术C.多次刮宫或人工剥离胎盘术D.宫缩剂使用不当E.腹部外伤ABCDE答案病例分析王某，孕1产0，妊娠39周，骨盆测量正常，临产6小时，破膜2小时胎手脱出阴道入院，检查胎心正常，平脐处扪及子宫病理缩复环，宫口开6厘米。1.该病例的诊断是什么？2.该患者应如何处理？参考答案1.G1P0，妊娠39周，第一产程活跃期，横位，活胎；先兆子宫破裂2.抑制宫缩同时迅速行剖宫产术子宫完全破裂返回先兆子宫破裂返回二、产后出血产后出血一、概念胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500毫升，称为产后出血。产后出血是严重分娩期并发症，也是孕产妇死亡的首位原因，约占分娩总数2%～3%。二、原因（分类）（一）子宫收缩乏力性出血最常见2/31.全身性因素精神紧张、镇静麻醉过多、产程过长或难产、体力衰竭、慢性病。2.局部性因素子宫肌纤维过度伸展、退行性变、子宫肌炎、水肿或渗血、子宫肌瘤、发育不良或畸形。产后出血（二）胎盘滞留胎儿娩出后30分钟胎盘尚未娩出。1.胎盘剥离不全2.胎盘剥离后滞留3.胎盘嵌顿4.胎盘粘连5.胎盘植入6.胎盘部分残留产后出血植入粘连剥离不全残留完全剥离排出受阻嵌顿滞留（三）软产道损伤包括子宫下段、子宫颈、阴道、会阴裂伤。会阴阴道裂伤分度(图)：Ｉ度：会阴皮肤及阴道粘膜撕裂，未达肌层。II度：盆底肌肉及筋膜有裂伤，未达肛门括约肌III度：肛门括约肌部分或全部撕裂，甚至伤及直肠前壁。产后出血（四）凝血功能障碍1.全身血液病白血病、再障、血小板减少症2.产科凝血功能障碍性疾病重型胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、重症肝炎、死胎、严重宫内感染。产后出血三、临床表现（一）阴道出血和隐性出血根据流血的时间、量、特点、子宫收缩情况等判断出原因。（二）休克表现产后出血临床表现（一）宫缩乏力：胎盘娩出后出血增多阵发性暗红色耻联上摸不到子宫轮廓按摩子宫后出血减少有血凝块临床表现（二）软产道裂伤：胎儿娩出后即出血多持续性鲜红色有血凝块临床表现（三）胎盘因素：完全植入完全粘连剥离后滞留---胎盘未娩出伴宫缩乏力、出血多胎盘嵌顿---子宫下段可发现狭窄环，有血凝块不出血临床表现（四）凝血功能障碍：持续性全身性无凝块化验异常产后出血的诊断（一）失血量的测量常用客观测定法。出血量的估计：面积法---10CM×10CM＝10ML容积法----弯盘、量杯称重法（二）产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、量和胎儿、胎盘娩出之间的关系判断。四、处理：原则：迅速止血、防治休克，预防感染。（一）止血：针对原因采取不同方法1.宫缩乏力性出血的处理：重点讲解（1）按摩子宫(图)（2）宫缩剂的应用（3）宫腔纱布条填塞法(图)（4）结扎子宫动脉或髂内动脉（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞（6）子宫切除产后出血2.胎盘滞留性出血的处理（1）胎盘剥离不全：徒手剥离胎盘（2）胎盘全部剥离后滞留：协助娩出（3）胎盘嵌顿：应用解痉、镇静剂（4）胎盘粘连：徒手剥离胎盘（5）胎盘植入：次全切除（6）胎盘部分残留：用手或大号刮匙取出3.软产道损伤性出血的处理按解剖层次缝合产后出血4.凝血功能障碍性出血的处理（1）消除病因：关键，产科DIC分娩结束后病因基本去除，病情继续发展，切除子宫。（2）抗休克：吸氧、补充血容量，纠酸（3）肝素：早期适时应用（4）抗纤溶药物：只用于DIC后期，止血环酸、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸（5）补充凝血因子：纤维蛋白原、血小板、新鲜血和血浆产后出血（二）抗休克1.一般护理措施吸氧、平卧、保暖、严密观察生命体征、子宫收缩及阴道出血。2.迅速建立静脉通道，输血、输液。（三）防止感染监测体温变化，保持外阴清洁，大量应用抗生素，增加营养。产后出血产后出血五、预防（一）加强产前保健，注意孕产妇的一般健康情况，对有合并症的应产前积极加以治疗，予以纠正。（二）普及新法接生，正确处理产程。（三）产后产妇应留在产房观察2小时，严密观察产妇的一般情况、生命体征、宫缩和阴道出血情况。产后鼓励产妇及时排尿，早期哺乳。思考题1.何谓产后出血？何谓胎盘滞留？2.产后出血的原因有哪些？哪种最常见？3.宫缩乏力性产后出血止血措施有哪些？4.会阴阴道裂伤如何分度？练习题1.产后出血，最常见的病因是：A.子宫收缩乏力B.产妇体力衰弱C.急产D.胎盘残留E.副胎盘2.下述不增加产后出血的是：A.子宫肌瘤合并妊娠B．滞产C.双胎D.多次刮宫E.早产答案答案3.下述引起产后出血原因中首先考虑切除子宫的是：A.子宫收缩乏力B.胎盘嵌顿C.胎盘粘连D.植入性胎盘E.凝血功能障碍4.在山区发生宫缩乏力性产后出血，转院过程中应如何处置？A.乙醚刺激阴道B.压迫腹主动脉C.肌注前列腺素D.宫腔内填塞纱布E.子宫切除答案答案练习题练习题某产妇25岁，足月顺产，当胎儿娩出后即发生阴道持续出血，量约500ml，呈鲜红色，很快凝成血块，查宫缩良好，此出血原因为A.胎盘残留B.胎盘剥离不全C.子宫收缩乏力D.软产道损伤E.凝血功能障碍答案病例分析一孕妇，妊娠40周，先露头，临产8小时破膜，规律宫缩24小时，宫口开大6厘米，经缩宫素静脉滴注，4小时后娩出活婴，10分钟后娩出胎盘，经检查胎膜、胎盘完整，宫颈处有一裂伤，缝合修补后阴道仍出血，呈间歇性，色暗红，伴血块，检查子宫大而软，宫底升高，面色苍白、脉搏快而细弱。1.该病例的诊断是什么？2.该患者应如何处理？参考答案1.宫缩乏力性产后出血;失血性休克。2.抗休克同时给予按摩子宫、应用宫缩剂，无效可行盆腔血管结扎或子宫切除。会阴阴道裂伤分度返回按摩子宫返回单手按摩双手按摩宫腔填塞纱布条返回第三节胎膜早破第十二章教学目标1.掌握胎膜早破的概念、诊断和处理原则。2.熟悉胎膜早破预防感染和脐带脱垂的措施。3.了解胎膜早破的病因和预防措施。重点与难点重点胎膜早破的诊断和处理难点羊膜腔感染的诊断标准关键词胎膜早破prematureruptureofmembrane胎儿纤维连接蛋白fetalfibronection教学内容1病因2临床表现及诊断4概念处理53预防胎膜早破一、概念胎膜在临产前破裂。约占分娩总数的2.7%～17%，易发生早产、脐带脱垂和感染。胎膜早破二、病因（一）胎膜病变胎膜炎或胎膜发育不良。（二）宫颈内口松驰。（三）胎儿衔接受阻头盆不称、胎位异常等。（四）羊膜腔压力升高双胎妊娠及羊水过多（四）机械性刺激妊娠晚期性生活、外伤、剧烈咳嗽、腹压突然增加。（五）营养因素缺乏维生素C、锌及铜。三、临床表现及诊断（一）不能控制的阴道流液（二）阴道或肛查触不到前羊膜囊，向上推动胎先露时阴道流液增多，液中混有胎脂（三）阴道流液酸碱度检查PH≥6.5（四）羊膜镜检查看不到前羊膜囊（五）阴道液涂片可见羊齿状结晶、细胞学检查可见上皮细胞（六）B超羊水少于正常妊娠值胎膜早破四、处理（一）防止感染1.尽量少做肛查和阴道检查。2.保持外阴清洁，勤换会阴垫。3.破膜12小时尚未分娩应用抗生素。4.定时测体温，观察羊水量及性状。胎膜早破（二）防治脐带脱垂1.破膜后应卧床休息，必要时抬高臀部，勤听胎心。2.已脱垂者，吸氧，宫口未开全，抬高臀部，同时准备剖宫产，宫口开全行助产术娩出胎儿。胎膜早破（三）产科处理1.终止妊娠35W或有胎膜炎者应及时终止妊娠，根据情况行引产或剖宫产。2.期待疗法28～35W，无感染者，卧床休息，抬高臀部，遵医嘱用镇静剂及抗生素严密观察，如合并宫内感染，应及时行剖宫产，新生儿给抗生素，为了促进胎儿肺成熟，可用地塞米松5毫克每天2次肌注3.人工流产28W胎膜早破五、预防（一）加强围生期卫生宣教与指导，妊娠晚期禁止性生活，妊娠晚期不宜过劳，避免腹压突然增加。（二）积极预防与治疗下生殖道感染。（三）加强营养，注意维生素、锌、铜、钙的补充。（四）宫颈内口松驰者，妊娠14～16周行宫颈环扎术并卧床休息。（五）骨盆狭窄、胎位异常孕妇应提前入院待产，临产后卧床休息，不宜灌肠，少做肛查。胎膜早破思考题1.何谓胎膜早破？2.如何防止脐带脱垂？3.如何防止感染？练习题1.胎膜早破时应禁止：A.听胎心B.卧床休息C.抗生素应用D.灌肠E.抬高臀部答案练习题2.胎膜早破后阴道PH测定值为：A.3B.4C.5D.6E.≥6.5答案练习题3.孕38周产妇，胎膜早破入院，护士立即给予抬高臀部，目的是为了预防：A.早产B.感染C.脐带脱垂D.胎位异常E.子宫破裂答案练习题4.张女士，因胎膜早破入院。检查：头先露，未入盆，其余正常。错误的处理措施是A.绝对卧床，禁灌肠B.休息时取半卧位C.严密观察羊水的性状D.严密观察胎心E.指导孕妇自测胎动答案病例分析某初孕妇，孕39周，不慎摔倒后，突然发生不能控制的阴道流液，入院待产。入院后第二日出现规律宫缩，但胎心突然减慢100次/