有机磷农药中毒

有机磷农药中毒急诊科：刘杨有机磷农药分类一、剧毒类：对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、速灭磷、特普等。二、高度类：敌敌畏、氧乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）、甲基对硫磷等。三、中度毒类：乐果、倍硫磷、敌百虫乙硫磷等。四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、碘硫磷、氯硫磷。有机磷农药中毒途径有机磷农药进入人体的主要途径有三：1、经口进入——误服或主动口服；2、经皮肤及黏膜进入——多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；3、经呼吸道进入——空气中的有机磷随呼吸进入体内。毒物代谢OPI主要在肝内进行生物转化及代谢。有的OPI氧化后毒性反而增强，如：对硫磷氧化后为对氧磷，后者对胆碱酯酶抑制效前者强300倍，敌百虫在肝脏转化为敌敌畏，其毒性增强。毒物在肝脏经水解、脱胺、脱烷基等降解等后失去毒性。OPI排泄快，6-12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾脏由尿排泄，48小时后完全排出体外。中毒机制能抑制许多酶，但主要抑制胆碱酯酶。1、真性乙酰胆碱酯酶：存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。2、假性或丁酰胆碱酯酶：存在于中枢神经系统白质、血清、肝、肠粘膜下层和一些腺体，能水解丁酰胆碱，但难水解乙酰胆碱。中毒机制3、乙酰胆碱酯酶被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢恢复较快，少数被抑制的乙酰胆碱酯酶在第二天基本恢复。红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。4、假性胆碱酯酶对有机磷敏感，抑制后恢复较快。中毒机制乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。临床表现（一）急性中毒胆碱能危象：皮肤吸收：2-6小时发病。口服吸收：10分钟-2小时。1、毒蕈碱样症状（M）：副交感神经兴奋（平滑肌痉挛、腺体分增加）恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿濒、大小便失禁；多汗、流泪、流涕、流涎；支气管痉挛和分泌物增加，咳嗽、气促、呼吸困难，双肺干湿性啰音，严重者发生肺水肿；临床表现（一）急性中毒胆碱能危象2、烟碱样病症（N）：横纹肌（突触）、神经肌肉接头处Ach蓄积过多，面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌束颤动——全身肌肉强直；呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭甚至停止。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末稍释放儿茶酚胺使血管收缩，血压增高，和心律失常。临床表现（一）急性中毒胆碱能危象3、中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调，烦躁不安，谵妄，抽搐和昏迷。有的发生呼吸、循环衰竭导致死亡。临床表现（一）急性中毒胆碱能危象4、局部损害过敏性皮炎、皮肤水泡或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。临床表现（二）迟发性多发神经病有机磷农药急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性中毒症状消失后2～3周可发生迟发性多发神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常；神经-肌电图提示神经源性损害。临床表现（三）中间型综合征多发生在重度OPI中毒后24-96小时及复能药用量不足的患者。经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前。患者突然出现颈屈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹。引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致患者死亡。实验室检查一、全血胆碱酯酶活性特异性诊断指标：正常人血ChE活力值作为100%。轻度中毒：70%-50%；中度中毒：50%-30%；重度中毒：＜30%。二、尿中有机磷农药代谢物测定对硫磷、甲基对硫磷→硝基酚敌百虫中毒→三氯乙醇诊断及鉴别诊断诊断：1、有接触史；2、OPI相关中毒症状及体征：大蒜味，M样，N样及中枢神经系统症状；3、全血ChE活力不同程度降低；4、血、胃内容物OPI及其代谢物检测。鉴别诊断：菊酯类杀虫剂中毒（皮肤红色丘疹或大疱样损害及血ChE活力正常）甲脒类中毒（发绀、瞳孔扩大及出血性膀胱炎。）急性中毒诊断分级1、轻度中毒：仅有M样症状，胆碱酯酶活性：70%-50%；2、中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活性：50%-30%；3、重度中毒：除M，N样症状外，并伴有肺水肿，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，脑水肿，胆碱酯酶活性：30%以下。治疗一、迅速清除毒物1、脱去污染衣服2、肥皂水清洗皮肤、毛发、指甲。3、洗胃：清水，2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）、1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃，首次洗胃后保留胃管，间隔3-4小时重复洗胃，直至洗出清亮为止。4、20-40g硫酸镁导泻，30分钟无效果可追加水500毫升口服。治疗（二）紧急复苏OPI中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，必要时呼吸机机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏。治疗（三）解毒药1、原则：早期，足量，联合，重复用。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复能药才能取得更好疗效。2、ChE复能药：氯解磷定、碘解磷定、双复磷。肟类吡啶环中的季胺氮带正电荷，被磷酰化的胆碱酯酶的阴离子部位吸引，肟基与磷原子有较强的亲和力，与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成化合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，恢复真性ChE活性。副作用：眩晕，视力模糊，复视，血压升高，过量可引起癫痫样发作和抑制碱酯酶活力。治疗（三）解毒药3.胆碱受体拮抗药M胆碱受体拮抗药：阿托品主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情10-30分钟或1-2小时给药一次。直到M样作用消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征：口干、皮肤干燥、心率增快（90-100次/分）和肺湿罗音消失。治疗（三）解毒药3.胆碱受体拮抗药N胆碱受体拮抗药：对中枢M和N受体作用强，对外周M样受体作用弱。戊乙奎醚，对心脏作用弱，对心率无明显影响，作用时间长，首次用药需与氯解磷定合用。治疗（四）对症治疗重度OPI中毒患者常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。中毒死因：肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢衰竭，休克，急性脑水肿，中毒性心肌炎，心脏骤停。