前房积血-Nlong.ppt306

外伤性前房积血与并发症的诊治前房积血的定义Hyphema前房水红细胞前房积血前房出血玻璃体积血眼内积血前房积血的分类自发性前房积血少见外伤性前房积血多见自发性前房积血必须排除隐匿性外伤炎症前房积血性葡萄膜炎急性疱疹性淋病性风湿性虹睫炎肿瘤RB虹膜黑色素瘤幼年性黄色肉芽肿恶病质心血管系统疾病RCAORCVO血管膨胀过度呼吸系统疾病百日咳血液系统疾病白血病何杰金淋巴瘤镰刀状细胞贫血症血友病血小板减少症代谢与内分泌系统疾病糖尿病坏血病药物性全身应用抗凝药物改变血小板凝血酶功能阿斯匹林华法林肝素酒精外伤性前房积血外伤挫伤最常见穿通伤眼前段手术眼球损伤后虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血血液积聚在前房外伤性前房积血的分类发生时间原发性受伤当时继发性再出血多发生在受伤后2-5天出血量更多，并发症更严重睫状体血管缺乏修复能力血管断端不能有效收缩外伤性前房积血的分类积血量(WilsonⅡ改良分类法)Ⅰ级积血量＜1/3前房容量积血血平面位于瞳孔缘之下Ⅱ级积血量1/3～1/2前房容量积血血平面位于瞳孔缘之上Ⅲ级积血量＞1/2前房容量积血血平面位于瞳孔中央上前房积血的描述：高度等级出血范围-钟点数外伤性前房积血的分类积血存留时间急性（新鲜）＜1周亚急性（陈旧）1～2周慢性（长期）＞2周外伤性前房积血的分类积血血象液状积血鲜红血平随体位改变而改变凝状积血暗红血平不随体位改变而改变混合型积血呈黄褐色灰色白色外伤性前房积血的来源与转归来源虹膜睫状体血管转归房水循环小梁网虹膜表面隐窝原发性前房积血自行吸收原因虹膜血管自动收缩停止出血血管内压与眼内压达到平衡房水与前房积血混合防止血液凝结利于积血溶解吸收外伤性前房积血的临床表现病史外伤史症状眼红眼痛畏光流泪视力下降体征结膜混合充血角膜水肿前房有红细胞血凝块积血平面全前房积血呈紫黑色眼压外伤性前房积血的诊断病史、症状、体征辅助检查眼压B超（60%眼后段损伤）X线等黑人和地中海人应进行镰状细胞性或镰状细胞贫血病检查外伤性前房积血的鉴别诊断自发性前房积血单纯性或合并其他损伤有无新鲜出血的判断积血量量的增加积血颜色量不变颜色鲜红积血分层次上层红下层暗外伤性前房积血的并发症继发性青光眼角膜血染虹膜周边前粘连后粘连瞳孔膜闭虹膜异色血眼症并发症继发性青光眼1.前房内容物的增加2.溶血性青光眼3.血影细胞性青光眼4.含铁血黄素沉着性青光眼5.炎症性瞳孔膜闭房角粘连6.房角损伤早期水肿后期房角后退7.其它伴有晶状体玻璃体位置异常等继发性青光眼原因一前房内容物的增加前房水约0.2ml血凝块→阻塞房角血凝块→瞳孔阻滞继发性青光眼原因二溶血性青光眼红细胞红细胞碎片呑噬红细胞红细胞碎片的巨噬细胞房角呈微红或棕红色继发性青光眼原因三血影细胞性青光眼正常红细胞血影细胞Heinz氏小体Hb→高铁Hb→变性珠蛋白血影细胞→C值↓→阻塞小梁网小梁网呈淡黄褐色土黄色→假性前房积脓血影细胞性青光眼下方房角布满黄褐色血影细胞血影细胞Heinz小体红细胞呈球形继发性青光眼原因四含铁血黄素沉着性青光眼少见长期眼内积血铁锈症Hb→含铁血黄素→小梁细胞呑噬→变性硬化小梁网呈棕黄色小梁网呈棕黄色虹膜异色晶状体铁质沉着继发性青光眼原因五炎症性血液及分解产物毒性刺激虹睫炎虹膜后粘连瞳孔膜闭虹膜前粘连房角粘连继发性青光眼原因六房角损伤早期小梁网水肿后期房角后退睫状肌环形纤维与纵形纤维间撕裂房角镜下可见异常增宽的睫状体带外伤性前房积血85%发生房角后退小梁组织损伤疤痕修复≥180°3-6月睫状体分离是由于睫状肌的纵行肌的肌腱断裂，睫状体脉络膜与巩膜分离，睫状体上腔与前房相通，形成房水引流旁路，导致低眼压异常增宽的睫状体带睫状肌环形纤维与纵形纤维间的撕裂继发青光眼原因七其它伴有晶状体异常玻璃体位置异常等继发青光眼1.前房内容物的增加2.溶血性青光眼3.血影细胞性青光眼4.含铁血黄素沉着性青光眼5.炎症性瞳孔膜闭房角粘连6.房角损伤早期水肿后期房角后退7.其它伴有晶状体玻璃体位置异常注意:追踪观测眼压至少半年以上房角眼压视力眼底视杯视野并发症角膜血染高眼压和/或合并角膜内皮后弹力层损伤红细胞及分解产物Hb→角膜基质→细胞呑噬吸收Hb→含铁血黄素早期角膜水肿角膜基质后层小黄褐色或锈棕色颗粒角膜呈棕灰色混浊后期角膜呈灰黄色混浊其周边部有一透明环角膜血染角膜内皮功能失代偿眼压升高再出血严重的前房积血血凝块长时间的存在≤5%并发症角膜血染早期角膜水肿角膜基质后层小黄褐色或锈棕色颗粒角膜呈棕灰色混浊并发症角膜血染晚期角膜呈灰黄色混浊周边部有一透明环并发症虹膜周边前粘连后粘连瞳孔膜闭血细胞及其分解产物毒性刺激虹睫炎虹膜后粘连瞳孔膜闭虹膜前粘连房角粘连并发症虹膜异色常见于晚期异色性虹膜睫状体炎房角宽角膜后沉着物小梁网新生血管虹膜上有血源性色素沉着并发症血眼症整个眼球呈慢性退行性改变虹膜睫状体前房角有充满胆固醇结晶及巨细胞的肉芽组织伤眼出现反复发作的慢性刺激症状及疼痛最后被迫摘除外伤性前房积血的治疗治疗原则促进血液吸收防止再出血防治并发症治疗合并其它组织的损伤外伤性前房积血的治疗辅助治疗药物治疗手术治疗治疗辅助治疗半坐卧位积血下沉以免沉积在瞳孔区减轻颈部及眼部静脉充血眼罩包眼适当制动镇静治疗药物治疗1.糖皮质类固醇类药物↑血管张力↓充血↓毛细血管通透性↓炎症渗出↓组织水肿抑制炎症和纤维组织增生促进积血吸收2.非甾体类消炎药↓环氧酶阻止TXA2生成↓血小板聚集↓血栓形成,延长出血时间3.止血药物治疗药物治疗4.散瞳缩瞳5.中医中药6.降眼压药物首选抑制房水生成药物高渗脱水剂甘露醇避免使用缩瞳剂前列腺素和肾上腺类衍生物7.角膜血染药物EDTA去铁敏狄奧宁治疗手术治疗1.手术适应症（1）眼压（2）角膜血染（3）血凝块及积血持续时间延长（4）血影细胞性青光眼手术适应症之一眼压高眼压持续时间长可能引起视神经损害60mmHg3天50mmHg5天45mmHg7天35mmHg14天镰状细胞性贫血24mmHg1天手术适应症之二角膜血染全或近全前房积血5天眼压25mmHg内皮损害出现角膜血染最早期体征手术适应症之三虹膜前后粘连瞳孔膜闭血凝块及积血持续时间延长大血凝块持续10天全前房积血超过5天手术适应症之四血影细胞性青光眼假性前房积脓小梁网呈黄褐色土黄色病理见血影细胞手术治疗方法1前房穿刺2前房冲洗3前房积血机动切除法4周边虹膜切除及小梁切除术5角膜血染穿透性角膜移植手术注意事项和要点1术前准备缩瞳降眼压止血手术注意事项和要点2手术要点①切口的选择位置方向个数②眼压渐降③直视下操作④粘弹剂的应用⑤见好就收不要追求完美→单穿刺口冲洗双切口冲洗：前房存积有较大的血块←手术注意事项和要点⑥术中再出血的处理a.灌注液中加入1：10000的肾上腺素b.提高眼内压c.应用粘弹剂d.电凝睫状体透热术角膜缘后2-4mm两排弧形电凝e.激光光凝氩激光虹膜面出血点f水下透热无晶体或人工晶体..手术注意事项和要点粘弹剂的应用维持和增加前房深度扩大手术空间便于操作避免器械直接接触组织减少眼内损伤机会能推动分离粘连积血块利于积血块的顺利排出止血封闭小出血或使出血局限于某一范围使其相对固定防止和分离粘连提高安全性降低手术难度减少眼内损伤和继发性出血治愈标准1治愈：前房积血吸收角膜透明视力恢复2好转：前房积血大部分吸收无严重并发症3未愈：前房积血未能吸收并发症未能控制预后与结局＞75%视力恢复≥20/50大量的前房积血不一定有较差的预后再出血常伴高眼压角膜血染视力预后差视力减退多与后节的损害有关尤其是视网膜的损害所有前房积血患者