支气管扩张2018

支气管扩张症学习目标掌握：◆支气管扩张的概念、临床表现◆支气管扩张的内科治疗◆护理问题◆咯血病人的护理熟悉：◆支气管扩张的诊断◆支气管扩张的病理特点◆支气管扩张的病因及发病机制学习目标患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。体检：T38.6℃，呼吸24次/分，神软乏力，消瘦贫血貌；左下胸部可闻及固定、持久的粗湿啰音，呼吸音减低。心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。轻度杵状指。胸部X线提示左下肺可见沿支气管分布的卷发状阴影。1该病人的临床诊断是什么？2提出主要的护理诊断及措施？支气管扩张是指直径2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织的破坏引起的异常扩张。一、概述概念：常继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎，导致支气管组织结构破坏而引起支气管管腔持久性的扩张和变形。临床特点为长期咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。流行病学麻疹、百日咳后的支气管炎、肺结核支气管肺炎疫苗的使用使发病明显减少1、支气管和肺组织感染是最常见的病因平滑肌纤维、弹性纤维破坏，削弱了管壁支撑作用黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻塞引流不畅又加重感染内膜结核支气管管壁遭破坏管腔持久扩张变形支气管树的异常扩张二、病因2、支气管堵塞肿瘤、异物、感染等引起的支气管内腔的阻塞，导致肺不张，肺泡弹性组织失去缓冲，胸腔负压直接牵拉支气管管壁。3、支气管先天性发育缺陷巨大气管—支气管症。先天性软骨缺失症：Kartagener综合征①支气管扩张；②副鼻窦炎或鼻息肉；③内脏反位（主要为右位心），有家族性。抗蛋白酶缺乏、先天性免疫缺陷、遗传肺囊性纤维化（支气管黏液腺分泌大量粘稠黏液，潴留引起支气管阻塞、肺不张和继发感染）4、支气管扩张可能与免疫功能失调有关。全身疾病免疫功能失调溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、HIV、系统性红斑狼疮左下叶支气管细长且位置低，感染时不易引流，因此发病率最高。结核病所致的支气管扩张多在双上叶及下叶背段。中叶综合征——右肺中叶支气管管口周围有多组淋巴结，炎症时充血肿大，可压迫右中叶支气管，引起阻塞性肺炎及肺不张。好发部位发病机制•支气管-肺组织感染支气管阻塞三、发病机制及病生破坏管壁的平滑肌、弹性纤维及软骨（管腔大量的分泌物）支气管持久性的扩张免疫呈高反应状态黏膜表面溃疡、炎症血管瘤形成破裂出血症状1、慢性咳嗽伴大量脓痰：发作性的咳嗽、早晨与晚上加重与体位的改变有关四、临床表现特点：慢性咳嗽，大量脓痰量轻：10ml中：10-150ml重：大于150ml，与体位有关急性发作时痰液量增多，达数百毫升色：黄色或绿色气味：腥臭味静置分三层：上层：泡沫；中层：粘液；下层：坏死组织合并厌氧菌感染可有恶臭味2、反复咯血：50-70%的患者有不同程度的咯血，可为痰中带血及大量咯血。咯血量与病变的严重程度不一致干性支气管扩张：咯血为唯一的症状、无咳嗽、咳痰，多位于引流良好的上叶支气管3、反复的肺部感染。同一肺段的反复发炎并迁延不愈。4、慢性感染中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦贫血。体征：1、早期或干性支气管扩张可无阳性体征。2、病变重或继发感染时持续存在，固定部位的粗湿啰音。3、伴有支气管痉挛的时候，可闻及哮鸣音。4、部分慢性患者有杵状指（趾）。5、有并发症时可有相应的体征。杵状指桶状胸（一）一般检查1.血常规：急性感染时，血白细胞计数及中性粒细胞比例可增高，血沉增快，长期慢性感染或反复咯血者有贫血的表现。2.痰液检查：性质、色、量、培养结果五、实验室检查及其它辅助检查（二）胸部影像学检查1、胸部X线片：早期病可无异常仅肺纹理增多，增粗紊乱2、囊状扩张可见环状、管状透亮影或蜂窝状影3、柱状扩张典型的为轨道征，是增厚的支气管璧影2、胸部CT：支气管树逐渐变细征象消失，增宽的支气管横径超过与之伴行的肺动脉。横断面可见明显扩张的支气管。3、纤维支气管镜检查：有助于对引起局部支气管扩张的管内肿物、结核病灶和异物的诊断。对咯血的定位诊断，也有重要意义。局部灌洗液获得细胞学和细菌学的结果4、肺功能检查：早期病变轻且局限，肺功能正常病变范围大：阻塞性通气功能障碍病变严重：混合型的通气功能障碍六、诊断程序与诊断标准（一）诊断程序HRCT（二）诊断标准1.有慢性咳嗽大量（脓）痰，或反复咯血的病史，肺病变部有湿性罗音或杵状指（趾）等体征2.胸片显示的粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影3.胸部CT显示支气管管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变4.支气管造影显示扩张的囊状、柱状、囊柱状的支气管影具有1项和2-4项之一款者可诊断为支气管扩张症（一）内科治疗1.控制感染（1）免疫治疗：在儿童针对可导致支扩一些疾病的潜在病原体进行基础免疫治疗（如流感、百日咳、麻疹等疫苗）（2）积极抗感染，并治疗同时存在的急性肺炎、急性支气管炎。七、治疗2.引流：体位排痰和胸部扣击，祛痰药特别对痰量30-50ml/每日的病人3.水化作用和雾化4.支气管扩张剂：（1）.改善呼吸道黏膜纤毛的清除能力；（2）.有利于清除呼吸道蓄积的分泌物。5.戒烟（二）、外科治疗常用于年轻，病变局限者（可做肺段、肺叶切除，两侧肺叶切除者疗效差）。其指征是：1.严重咳嗽、反复肺炎脓痰、虽经治疗但无效，影响正常生活者2.严重咯血，内科治疗无效者六、护理问题1.清理呼吸道无效与痰液黏稠和无效咳嗽有关2.大咯血、窒息的危险与痰多、痰液黏稠或大咯血造成气道阻塞有关3.营养失调（低于机体需要量）与反复感染导致机体消耗增加有关4.恐惧、焦虑与突然或反复大咯血有关5、自理缺陷体力下降、害怕咯血和焦虑抑郁有关6、知识缺乏7、活动无耐力八、护理措施（一）保持呼吸道通畅1、药物治疗：抗生素、支气管舒张剂、祛痰剂2、胸部物理治疗（1）叩击法：20-30s（2）震荡法：5-7次，每部位3-4个呼吸周期（3）体位引流：体位引流原理：重力使痰液从支气管→气管→体外目的：将痰液引出体外评估病人：1、解释操作目的意义2、头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管患者不宜采用头低仰卧位引流3、引流前15min给予支气管舒张剂、抗生素、化痰药物，4、饭前1h，饭后或鼻饲后1-3小时进行。用物准备：一次性纸巾、基础治疗盘体位：抬高患肺位置，先上叶再下叶后基底段5-15分钟每次，每日2-4次体位引流观察：脸色、脉搏、眩晕等症状引流中鼓厉患者作腹式呼吸、叩击病变部位1-2分钟，胸部震荡4-5个呼吸周期、反复叩击、震荡、咳嗽直至无痰嘱患者在引流体位时咳嗽，必要时吸痰如患者心率＞120次，心律失常、眩晕、低血压应立即停止引流后护理：舒适体位；口腔护理；引流效果观察：性质、颜色、量、呼吸音3、补充水分充足的水分可解释痰液，有利于排痰每天1500ml饮用低钠液体，避免体液潴留休息和环境1．患侧卧位、不能明确的取平卧位头偏向一侧2．一定要做好健康教育咳出血液3、温湿度适宜、通风良好镇静紧张、剧烈咳嗽的患者，小剂量镇静剂年老体弱、肺功能不全者慎用（二）咯血护理病情观察1、咳痰、咯血的颜色、性质、量2、生命体征3、窒息的先兆4、发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救小量咯血100ml1、卧床休息2、口服镇静止咳药3、痰液粘稠雾化吸入4、咯血量多或继续咯血者静滴止血药咯血量评估及护理中量咯血一次100-300ml，24h内500ml1、卧床休息2、肌注地西泮或苯巴比妥3、剧烈咳嗽者注射可待因，禁用吗啡大咯血一次300ml，或24h内500ml1、绝对卧床休息，患侧卧位2、俯卧头低位，防止窒息3、一旦窒息取头低脚高45°的俯卧位，气管插管4、药物止血，抗休克治疗，垂体后叶素、输血5、介入治疗支气管动脉造影及栓塞：术前、术后护理发现窒息先兆头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧清除血块机械吸痰高浓度吸氧气管插管或气管切开1．高热量、高蛋白、高维生素饮食,每天饮水1500ml以上2．食物应温度适宜，避免刺激诱发咳嗽3、口腔护理（三）饮食护理1．抗生素的使用2．注意休息3、高热的护理（四）预防感染药物不能控制的大咯血，病变在一侧肺组织或一叶1、术前控制感染，保持呼吸道通畅抗生素、雾化吸入、痰培养、药敏试验2、术后呼吸道护理有效咳嗽、引流管的管理（五）手术治疗与护理（六）潜在并发症的护理1、休息与卧位：静卧/绝对卧床休息，患侧卧位2、饮食护理：禁食、少食多餐、大便通畅3、对症护理：安静、舒适、口护、药物与病人多交谈介绍疾病知识鼓励树立信心陪伴、安慰病人（七）、心理护理积极控制感染戒烟、避免诱因，积极清除阻塞性损害和异物掌握有效咳嗽、雾化吸入、体位引流教会患者及家属支气管扩张的临床表现积极锻炼，增强抵抗力（八）、健康教育THEEND