直肠癌同步放化疗-黄晶晶20160808

ProgressofpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithstageII/IIIrectalcancer河南中医药大学第一附属医院微创外科黄晶晶2017-11•别人做过什么？•我们还能做什么？关于直肠癌术前同步放化疗II/III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放疗的模式术前短程5X5vs长程同步放化疗术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗后CR的处理直肠癌术前同步放化疗术前放化疗vs术后放化疗German-CAO/ARO-94研究术前同步放化疗vs术后同步放化疗MRCCR07/NCIC-CTGC016术前短疗程RTvs选择性术后同步放化疗NSABPR-03术前同步放化疗vs术后同步放化疗可切除直肠腺癌肿瘤距肛缘≤15cm临床分期为II(T3-4N0)或III期(N+)年龄75岁未做过放疗或化疗ECOG≤2入组条件术前放化疗vs术后放化疗German-CAO/ARO-94研究：随机分组随机分组TME+同步放化疗+4周期化疗5-FU1000mg/m2X5天，W1，W5DT50.4Gy/28F+5.4Gyboost术前放化疗vs术后放化疗同步放化疗+TME+4周期化疗5-FU1000mg/m2X5天，W1，W5DT50.4Gy/28FN=384N=4152003BlackwellPublishingLtd.ColorectalDisease,5,406–415术前和术后同步化放疗RCTDavidSebag-Montefiore,etal.Lancet,2009;373:811-820MRCCR07/NCIC-CTGC016：随机分组随机分组术前放疗5X5GyS（术前短疗程照射组=674）S术后同步放化疗外照射*（术后放化疗组=676）*：环切缘阳性接受术后治疗(1mm)辅助化疗方案：5-FU/LV，5-FU370-425mg/m2,LV20mg/m2d1-5q28/cycle或370-425mg/m2,qw随机分组辅助化疗：5-FU500mg/m2,CF500mg/m2onceperweekfor6weeks同步化疗：5-FU325mg/m2,CF20mg/m2for51stand5thweekofRTX术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：随机分组化疗1cycle同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3cycles手术化疗4-7cycles手术化疗1cycle同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3cyclesN=123N=131SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：生存率总生存率无病生存率术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：复发率远处转移复发率局部复发率术前和术后同步化放疗RCT术前和术后同步化放疗RCT5yOS(%)5yDFS(%)5yLR(%)5yDM(%)5y保肛率(%)德国研究术前放化+TME（N=397）766863639TME+术后放化（N=384）7465133819P值0.800.320.0060.840.004MRC研究术前放化+TME（N=674）70.373.64.7----TME+术后放化（N=626）67.966.711.5----P值0.400.0130.0001----NSABPR03术前放化+S（N=123）74.564.710.723.948S+术后放化（N=131）65.653.410.727.539P值0.0650.0110.6930.0115N.S术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,20041.可切除直肠腺癌2.临床分期为T3-43.无括约肌受侵4.DRE可及直肠下缘(2-10cm)5.年龄75岁，WHO状态评分0-26.1999年至2002年,共316例Poland：入组条件术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：随机分组随机分组5x5Gy(7d)TME50.4Gy,1.8Gy/f(同步放化疗)5-FU+CF(4-6W)TME术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：结果括约肌保存率61%58%5x5Gy50Gy+CT(n=155)(n=157)腹会阴切除术32%36%探查未切除5%3%未手术1%3%术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：术后病理结果病理完全缓解率1%15%0.001T1-2比例4%25%0.001N0比例52%68%0.007切缘阴性率87%96%0.0175x5Gy50Gy+CT(n=155)(n=157)P直肠癌术前常规分割化放疗进一步提高pCR率和局部疗效未能提高长期疗效未能提高保肛率不良反应显著增加更适合需要降期的局部晚期直肠癌术前放疗和手术间隔时间术前放化疗与手术间隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太长直肠癌同步放化疗的研究方向(FutureDirections)5-FU类药物vs5-FU类药物+奥沙利铂同步放化疗？5-FUvs卡培他滨同步放化疗？STAR-01:随机分组随机分组5-FU同步放化疗(N=379)Arm2:OXA/5-FU同步放化疗(N=368)5-FU225mg/m2,CIV放疗期间RT50.4Gy/28F/5.5wkOXA60mg/m2,weeklyx6次5-FU225mg/m2,CIV放疗期间RT50.4Gy/28F/5.5wk奥沙利铂+5-FUvs5-FU同步放疗--术前放化疗CAscheleetal.JClinOncol,2011;29(20):2773-80DT45Gy/25次卡培他滨800mg/m2,Bid,每周5次(CAP45=299)直肠癌N=598随机分组DT50Gy/25次卡培他滨800mg/m2,Bid,每周5次奥沙利铂50mg/m2,每周1次(CAPOX=299)TME手术ACCORD12/0405:方案设计奥沙利铂+卡培他滨vs卡培他滨同步放疗--术前放化疗GerardJP,etal.JCO,March,2010,28:1638-44直肠癌术前同步放化疗NSABPR-04：随机分组随机分组希罗达825mg/m2,BidDT50.4-55.8Gy/25f/5W5-FU225mg/m2/dDT50.4-55.8Gy/25f/5W奥沙利铂50mg/m2/qwM.S.RohM.S.Roh,etal.ASCO2011abstra3503直肠癌术前同步放化疗Ralf-DieterHofheinz,etal.LancetOncol,2012;1-10直肠癌同步放化疗--卡培他滨vs5FU第一个头对头的RCT研究2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗非劣性比较研究年龄≥75岁，II/III期直肠癌，硬管镜距肛16cm德国35家肿瘤中心2002.3—2007.12，N=401德国RCT研究Ralf-DieterHofheinz,etal.LancetOncol,2012;1-10直肠癌同步放化疗--卡培他滨vs5FU德国RCT研究—结论同步放化疗卡培他滨可取代5-FU！卡培他滨同步放化疗优于5FU同步放化疗提高DFS、降低远处转移率术前：更高的pCR率、降期率卡培他滨耐受性好，用药方便有手足综合征者DFS/OS均高于未出现者临床分期与病理分期的关系(术前放化疗+手术)•直肠癌术前放化疗后达临床CR的病人,40-75%术后病理未达CR(残存)。•临床PR的病人中,约10%为术后病理CR。•临床CR=病理CR（？？？）直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准M.Mass,etal.JClinOncol,2011:29:4633-40高分辨MRI（DWI）显示肠壁纤维化或水肿，未见肿瘤MRI未显示转移淋巴结纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤、活检（-）肛查：原发病灶处未扪及肿物直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准M.Mass,etal.JClinOncol,2011:29:4633-40疗前MRI/腔镜疗后MRI/腔镜：cCR疗前MRI疗前MRI疗后MRI:cPR疗后DWI:cPR疗后腔镜：cPR疗后MRI:cPR总结1.II/III期直肠癌术前优放化疗于术后放化疗2.长程同步放化疗提高了pCR率和局部疗效3.术前放疗距离手术的最佳时间间隔为4-6周4.术前放化疗的化疗药物选择卡培他滨优于5-FU5.术前放化疗后CR评价MRI优于CTWhatcanwedoaboutpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithstageII/IIIrectalcancer？1.直肠癌术前辅助治疗能否进一步优化？2.既往研究对象病理类型均为腺癌，对于直肠粘液腺癌、神经内分泌癌等罕见病理类型肿瘤能否从术前放化疗中获益仍然缺乏对照研究试验？3.临床PR的病人中,约10%为术后病理CR?方案一：化疗+▲介入+放疗VS常规术前同步放化疗观察指标：OSDFSLRFSDMFS结论:能否获益？腺癌方案二：罕见类型直肠癌（粘液腺癌/神经内分泌癌）术前同步放化疗VS直接手术观察指标：OSDFSLRFSDMFS结论:能否获益？临床PR的病人中,约10%为术后病理CR？TRG0：肿瘤无消退，肿瘤细胞无变化；TRGl：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25％；TRG2：中度消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，纤维化占26％～50％；TRG3：肿瘤消退良好，纤维化细胞长出肿瘤外，占50％以上；TRG4：病理完全缓解(pCR)，即肿瘤完全消退，已经完全找不到肿瘤细胞，仅见纤维组织。Dworak’S肿瘤消退分级(TRG)MRI对软组织的影像学评价效果优于CT关于直肠癌影像学诊断研究现状NCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段直肠癌规范化诊疗指南（试行2013）腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段推荐指数高于MRI•题目：MRI检查对进展期直肠癌新辅助治疗后术前分期的临床指导意义•方案设计：同一患者{思考？腹盆部MRI分期VS术后病理分期腹盆部CT分期VS术后病理分期优劣性比较THANKSFORYOURATTENTION!ProgressofpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithstageII/IIIrectalcancer