皮肤科临床路径12种-2009-2010

皮肤科临床路径白癜风临床路径（2010年版）一、白癜风临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为白癜风（不伴有并发症）（ICD-10:L80）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编，人民军医出版社）、《白癜风治疗共识》（中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会，中华皮肤科杂志）。白癜风为后天获得性色素脱失性皮肤病，一般无自觉症状。白斑常呈乳白色，大小、形态不一，毛发可正常或变白。白癜风分为寻常型和节段型。寻常型皮损一般对称分布，可局限于某些部位或散发、泛发全身，故寻常型又分为局限型、散发型、泛发型和肢端型四个亚型。节段型一般为单侧，白斑沿某一皮神经节支配区分布。白癜风根据病情活动与否分为两期：进展期和稳定期。进展期为原白斑仍在扩大，边界模糊，并且可有新发皮损，可有同形反应；稳定期为原白斑停止发展，并且无新发皮损，无同形反应。（三）治疗方案的选择。1.局部外用药：外用糖皮质激素制剂或免疫调节剂、光敏剂补骨脂素、氮芥酊。2.光疗或光化学治疗。3.手术治疗：表皮或黑素细胞移植。4.系统使用免疫调节药物。5.系统小剂量糖皮质激素。6.中医中药，辩证施治。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:L80白癜风（不伴有并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）就诊期间检查项目。根据患者病情选择的项目：1.伍德灯；2.血常规;3.甲状腺相关抗体;4.抗体过筛；5.免疫球蛋白、T细胞亚群等。（六）治疗方案与药物选择。1．治疗原则（1）进展期白癜风：1）寻常型：①局限型：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度0.1％的8一甲氧补骨脂素(8-MOP)；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB—UVB)、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外光等。②散发型、泛发型和肢端型：光疗及局部外用药治疗参考进展期局限型。严重者可考虑系统用糖皮质激素。此外可酌情选用中医中药和免疫调节剂。2）节段型：参考进展期局限型治疗。（2）稳定期白癜风：1）寻常型：①局限型：外用光敏剂(8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。②散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB—UVB，PUVA等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期局限型。2）节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。2．其他辅助治疗方法避免暴晒、外伤、紧张、接触化学脱色剂等。暴露部位必要时可用遮盖剂；补充维生素B，维生素E等。3．治疗中注意事项（1）注意教育患者对本病有一个正确认识，告诉其本病为慢性过程，需坚持治疗。此外，任何疗法有效率均有限。（2）进展期应当慎用有刺激性的外涂药，如：补骨脂素、氮芥等。应用光疗或光化学疗法时，注意防止可能的副作用。（3）用系统糖皮质激素疗法时，注意其副作用，疗程不宜过长。（4）儿童白癜风使用光疗及光化学疗法应慎重。（七）病情变化及原因分析。分析是否祛除可疑诱因，是否按医嘱规律治疗，是否合并有其他基础疾病如自身免疫病等，可根据分析结果判断是否需要进一步对患者检查、诊断及治疗或到其他相应科室诊治。二、白癜风临床路径表单适用对象：第一诊断为白癜风（ICD-10:L80）患者姓名：性别：年龄：门诊号：初诊日期：年月日标准门诊治疗时间：6–12月日期门诊第1天门诊1月后随访门诊2月后随访主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成首次门诊病史□开具化验单及辅助检查申请单□完成初步的病情评估和治疗方案□与患者或家属谈话明确诊疗计划□患者或其家属签署“接受光疗或光化学疗法治疗”知情同意书（必要时）□患者或其家属签署“接受自体表皮移植治疗”知情同意书（必要时）□患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时）□询问病史及体格检查□根据体检、实验室检查结果，完成病情评估并制定治疗计划□注意观察皮疹变化□根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗方案重点医嘱门诊医嘱：□外用：糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物，免疫调节剂□局部光疗或光化学疗法□自体表皮或黑素细胞移植（稳定期）□系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时）□血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺相关抗体、抗体过筛或淋巴细胞亚群（有条件时）□中医中药□告诉注意事项门诊医嘱：□调整局部光疗或光化学疗法□系统用免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等）（必要时）□系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时）□保胃药□血尿常规等□外用：糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物（钙泊三醇，他卡西醇），免疫调节剂（如他克莫司或吡美莫司）□告诉注意事项门诊医嘱：□调整局部光疗或光化学疗法□调整系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时）□血尿常规□告诉注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名日期门诊3月后随访门诊4月后随访门诊6月后随访主要诊疗工作□注意观察皮疹变化及时调整治疗方案□防治治疗药物的不良反应□注意观察皮疹变化及时调整治疗方案□防治治疗药物的不良反应□进行诊疗评估，及时调整治疗方案，确定患者是否可以停止某些治疗□防治治疗药物的不良反应重点医嘱门诊医嘱：□糖皮质激素：剂量调整或停药（必要时）□局部治疗：根据皮疹变化调整用药及光疗或光化学疗法□复查血常规、肝肾功能、电解质，尿、粪常规等门诊医嘱：□糖皮质激素：剂量调整或停药（必要时）□局部治疗：根据皮疹变化调整用药□自体表皮或黑素细胞移植（病情稳定至少6月以上）□尿、粪常规等门诊医嘱：□糖皮质激素：剂量调整（可停止）□局部治疗：根据皮疹变化调整用药□局部光疗或光化学疗法（可酌情停止）□血常规、尿、粪常规等□复查肝肾功能、电解质（必要时）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名淋病临床路径（2010年版）一、淋病临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为淋病（ICD-10：A54）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。1．患者有不安全性行为，或有性伴感染史,或有与淋病病人密切接触史。儿童患者可有性虐待史，新生儿患者母亲有淋病史。2．男性单纯性淋菌性尿道炎表现为尿痛、尿道口红肿、尿道脓性分泌物，部分病人临床表现可不典型；女性单纯性淋菌性宫颈炎表现为脓性白带、宫颈红肿、宫颈口粘液脓性分泌物，亦可无明显临床表现。3．淋球菌可感染其他部位，引起淋菌性结膜炎、淋菌性肛门直肠炎和淋菌性咽炎。4．淋病因治疗不当等因素，可引起并发症出现，男性可有前列腺炎、精囊炎或附睾炎，女性可有输卵管炎、子宫内膜炎、盆腔炎等。5．严重者可出现全身播散性淋病，由淋菌性菌血症引起，可有瘀点、脓疱性的肢端皮损、关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎，还可合并肝周围炎，较少有心内膜炎和脑膜炎。6．尿道口、宫颈分泌物或其他患病部位分泌物做淋球菌涂片和培养，结果为阳性。（三）治疗方案的选择。根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。1．抗生素治疗。2．对症治疗等。（四）进入路径标准。1．第一诊断必须符合ICD-10：A54淋病的疾病编码。2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）检查项目。1．必需的检查项目：（1）有临床表现的男性患者，取尿道口分泌物行淋球菌涂片和培养；（2）无临床表现的男性患者、女性患者及非生殖器部位感染的患者，取患处分泌物行淋球菌培养；（3）其他患处分泌物行淋球菌涂片和培养。2．根据患者病情选择的项目：（1）淋球菌的药物敏感试验；（2）衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检测（采用培养或血清检测等方法）。（六）治疗方案与药物选择。1．抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定。（1）淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎：头孢曲松250mg，单次肌注；或大观霉素2g（宫颈炎4g），单次肌注；或头孢噻肟1g，单次肌注。如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。（2）儿童淋病应禁用喹诺酮类药物，年龄小于8岁者禁用四环素类药物，体重大于45kg按成人方案治疗，体重小于45kg儿童按如下方案：头孢曲松125mg，单次肌注；或大观霉素40mg/kg，单次肌注。如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。（3）淋菌性眼炎:新生儿：头孢曲松25–50mg/kg（总量不超过125mg），每日一次肌注，连续7天；或大观霉素40mg/kg，每日一次肌注，连续7天。成人：头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续7天；或大观霉素2g，每日一次肌注，连续7天。（4）淋菌性咽炎:头孢曲松250mg，单剂肌注；或头孢噻肟1g，单剂肌注。如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。大观霉素对淋菌性咽炎的疗效差，不推荐使用。（5）有合并症的淋病：头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续10天；或大观霉素2g，每日一次肌注，连续10天。（6）播散性淋病：头孢曲松1.0g，每日一次肌注或静注，连续10天以上；或大观霉素2.0g，每日两次肌注，连续10天以上。2．对症治疗：淋菌性眼炎同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。冲洗后用1%硝酸银或0.5%–1%红霉素眼药水滴眼。（七）治疗后复查的检查项目。治疗结束后4–7天，应当从患病部位取材作淋球菌涂片和培养。（八）治愈标准。治疗结束后两周内，无性接触情况下符合以下标准：1．症状和体征完全消失。2．治疗结束后4–7天从患病部位取材作淋球菌涂片和培养阴性。（九）变异及原因分析。出现严重的并发症或严重的播散性淋病，需进一步处理或住院治疗。二、淋病临床路径表单适用对象：第一诊断为淋病（ICD-10：A54）患者姓名：性别：年龄：门诊号：初诊日期：年月日标准门诊治疗周数：1–2周时间门诊第1天门诊第7–14天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成首次门诊病史□完成初步的病情评估和治疗方案□开具淋球菌涂片和培养的检查申请单□开具其他需要的辅助检查（必要时）□与患者或家属谈话明确诊疗计划和性伴防治的方案□询问病史及体格检查□根据体检和实验室检查，完成疗效评估，调整治疗方案重点医嘱门诊医嘱：□抗生素（视病情和有无合并症而定）：头孢曲松、大观霉素、头孢噻肟等□对症治疗（视病情）□必需的检查项目：男性取尿道口分泌物、女性取宫颈口分泌物或其他患处分泌物行淋球菌涂片和培养□根据患者病情选择的项目：淋球菌的药物敏感试验、衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检测门诊医嘱：□从患病部位取分泌物行淋球菌涂片和培养，必要时根据检验结果调整治疗方案□根据患者病情选择的项目：淋球菌的药物敏感试验、衣原体的检测和支原体的培养病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名慢性光化性皮炎临床路径（2010年版）一、慢性光化性皮炎临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为慢性光化性皮炎（ICD–10：L57.8/L59.8）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《杨国亮皮肤病学》（王侠生，廖康煌主编，上海科学技术出版社）。1.面、颈、头皮等光暴露部位出现慢性湿疹或假性淋巴瘤样损