产房质量检查标准-(终版)

科室：检查日期：检查人员：类别检查项目检查主要质量要素检查方法判断结果一、产房布局(一)产房布局设置合理，分区明确，标识清楚。1、产房相对独立,周围清洁无污染源并与产科病房及新生儿室相邻。现场查看是否2、分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有缓冲区、清洁区、污染区、无菌区、隔离产房与污物专用通道。现场查看是否3、产房应有调温、控湿设备,温度保持在26-28℃,湿度以50-60%为宜,新生儿抢救台温度在30-32℃。各房间应设足够的电源接口。现场查看是否4、有缓冲区，面积不小于20平方米。现场查看是否5、分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。现场查看是否6、有单独的可陪产的独立分娩室。现场查看是否7、产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。现场查看是否二、人力资源管理(一)助产人员有相应的资质开展助产技术服务。1、医院具备卫生行政部门核准相关资格。查看资料是否2、助产技术人员应取得护士执业资格和《母婴保健技术考核合格证书》。查看资料是否3、科室设有助产士执业资格资料。查看资料是否4、每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评价的记录。查看资料是否5、助产人员有继续教育培训计划和执行记录。查看资料是否(二)合理配置护理人力资源，能满足工作需求。1、每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。现场查看是否2、助产士专业技术职称聘任人符合医院聘任制度规定。查看资料是否3、在岗助产士中具有大专及以上学历者≥50%。查看资料是否4、按照护理人员的学历、资历、技术水平和工作能力分配岗位，排班实行新老搭配。现场查看是否5、分层次管理助产士，岗位职责明确。提问1名助产士是否6、有紧急护理人力资源调配预案。查看资料是否产房护理质量检查标准类别检查项目检查主要质量要素检查方法判断结果三、规章制度及工作流程(一)有完善的制度、员岗位职责，专科疾病护理，专科常用护理技术操作规程，并实施1、有院科护理核心工作制度，查看资料是否2、护理人员掌握并落实各项护理核心制度。提问1名助产士是否3、制定各级各助产人员岗位职责。查看资料是否4、建立建全产房各项工作制度、专科疾病护理、专科常用护理技术操作规程，并及时修订。查看资料是否5、对岗位职责、工作制度、专科护理常规等有培训与考核。查看资料并提问1名助产士是否6、科室对工作制度、护理常规、操作规程及各级人员岗位职责等落实情况有自查、分析、反馈及整改。查看资料是否四、护理质量管理(一)成立质量控制管理小组1、科室成立护理质量控制小组，有明确职责。查看资料是否2、建立质控标准，并按质控标准定期进行检查，有记录。查看资料是否3、每月召开护理安全会议，对质量检查情况进行反馈、分析与整改。查看资料是否(二)有不良事件的防范机制、应急预案及上报制度1、有不良事件的管理制度及各种突发事件的应急预案。现场查看是否2、组织护理人员进行培训与考核。查看资料是否3、有护理人员主动报告不良事件的激励机制。查看资料是否4、对护理不良事件进行分析、讨论。查看资料是否5、护理不良事件的案例分析与讨论结果，修订和完善各工作制度和流程，并落实培训。查看资料是否(三)有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。1、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。执行率≥85%。现场查看是否2、护理人员掌握患者跌倒、坠床等意外事件的处理流程。提问2名护士是否3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。现场查看是否4、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。查看现场和资料是否5、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥85%。现场查看是否6、对患者的跌倒、坠床有总结分析并完善防范措施，保障患者安全。查看资料是否检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果四、重点环节管理1、对急救（新生儿复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞、妊娠高血压疾病等）、锐器伤、火灾、停电、停水、仪器故障等安全管理有应急预案查看资料是否2、相关岗位护理人员均知晓提问一名护士是否3、每年有应急预案的培训和演练查看资料是否4、护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施接生时防护措施到位查看现场或提问一名护士是否五、定期开展满意度调查，不断改进服务流程和质量1、定期对孕产妇进行满意度调查查看资料是否2、对孕产妇及家属提出的意见，有分析与整改，进一步优化服务流程查看资料是否六、护理文件书写1、护理记录客观、真实、及时、准确、完整现场查看是否2、护理记录符合产科专科病情需要，能动态反映孕产妇情况现场查看是否七、出生医学证明管理1、证章分开专人管理现场查看是否2、帐物相符现场查看是否3、执行床旁身份核对制度现场查看是否4、按照相关文件办理出生医学证明首次签发和补发，不弄虚作假。查看资料是否八、新生儿遗传代谢病筛查1、做到100%告知查看资料是否2、按照操作要求采集血样标本现场查看是否3、电脑录入新生儿遗传代谢病筛查信息率100%查看资料是否4、及时报送已采集血样标本的新生儿信息给所管辖的保健院现场查看是否5、记录本记录完整查看资料是否6、没有遗漏送检血样标本现场查看是否九、新生儿听力筛查1、做到100%告知查看资料是否2、有符合条件的测听室现场查看是否3、电脑录入新生儿听力筛查信息率100%查看资料是否4、发放听力筛查结果报告单现场查看是否5、听力筛查结果异常者及时告知家属复查时间及地点现场查看是否6、记录本记录完整查看资料是否7、及时报送听力筛查结果的信息给所管辖的保健院查看资料是否类别检查项目检查主要质量要素检查方法判断结果五、药物管理和使用相关评审要素(一)药物冰箱管理1、冰箱清洁无杂物。现场查看是否2、冰箱温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存需要调整，每天监测记录两次。现场查看、查看监测结果与记录是否相符是否3、温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录。查看处理记录是否4、冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）。查看现场、提问两名护士及查看记录是否5、冷藏药物标识清楚，帐物相符。查看现场、记录本和药物申请报告是否6、助产士知晓冰箱温度异常处理流程。提问两名护士处理流程是否(二)药物贮藏管理1、各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚。查看现场和药物申请报告是否2、备用药品账物相符，最低量备药。查看清点记录本和药物申请报告复印件是否3、药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示。查看现场是否4、药物分病人、分种类单独放置，标识清楚。查看现场是否5、药物贮藏区域每日有两次温、湿度（温度控制在22-26℃，湿度控制在35%-75%）监测记录。查看现场和监测记录是否(三)给药管理1、药物开启标识符合要求（有开启时间、失效时间、签名）。查看现场是否2、药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用。查看现场是否3、所有药物有给药医嘱。查看护理记录及用药医嘱是否4、给药时间符合医嘱要求。抽查两名患者用药医嘱及给药记录、提问两名患者是否5、助产士说出药物的作用、不良反应、注意事项。提问1名助产士是否类别检查项目检查主要质量要素检查方法判断结果五、药物管理和使用相关评审要素四：疫苗管理1、疫苗应保存在2-8℃冰箱里，标识清楚，帐物相符。现场查看是否2、助产士知晓各种疫苗的适应症和禁忌症。提问1名助产士是否3、实行疫苗接种前告知、自愿制度。查看资料是否4、疫苗现用现拿，在室温下保存不超过30分钟。现场查看是否5、疫苗接种后观察30分钟，并做好接种记录。现场查看是否6、卡介苗安瓿及其注射针头消毒液浸泡30分钟后再处置。现场查看是否六、专科护理服务质量和安全管理(一)爱婴医院管理规范1、有《促进母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》并执行。现场查看是否2、对护理人员进行培训并考核。现场查看是否(二)分娩时新生儿的安全管理1、有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度、新生儿抢救制度及新生儿复苏流程。现场查看是否2、每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。现场查看是否3、对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。查看资料是否4、有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和主持新生儿复苏查看现场和资料是否5、科室对全体助产人员每年1次的新生儿窒息复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。查看资料是否6、科室每月定期检查新生儿窒息复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。查看资料是否7、考察新生儿窒息率及复苏成功率。现场查看是否(三)正确使用催产素，确保用药安全。1、有催产素使用规范。现场查看是否2、有控制给药速度的设备，保证催产素给药速度的准确性。现场查看是否3、每年至少一次培训，有书面的培训记录。现场查看是否类别检查项目检查主要质量要素检查方法判断结果六、专科护理服务质量和安全管理(四)助产士对孕产妇产程观察到位，及时发现并处理异常产程。1、有产程观察护理常规。现场查看是否2、助产士知晓并执行。提问1名助产士是否3、产程观察记录及时准确。现场查看是否4、异常产程及时报告医生并及时处理。现场查看是否5、注意保护产妇隐私。现场查看是否6、分娩时有医生在场。现场查看是否7、实施心理护理，鼓励和帮助产妇顺利分娩。查看资料是否(五)正确实施助产技术，确保母婴安全。1、产房抢救物品、药品及设备齐全完好，能正常使用。现场查看是否2、助产士正确实施助产技术。现场查看是否3、每年定期对助产技术进行再培训与考核。查看资料是否4、有分娩质量与安全指标。查看资料是否5、会阴侧切率应低于50%。查看资料是否(六)正确识别新生儿身份。（★）1、有新生儿护理常规和身份识别制度。现场查看是否2、新生儿实行双腕带管理（同侧手足），信息正确，标识清晰。现场查看是否3、产房与病房有新生儿交接记录，严格三方（助产士、护士、家属）核对。新生儿转科时做好转科记录。现场查看或提问护士是否4、对新生儿身份识别制度进行培训和考核。查看资料是否5、使用带有可扫描自动识别条形码“腕带”识别新生儿身份。查看现场是否分娩质量与安全指标。（每月统计，全年汇总数据）1、会阴侧剪率2、产后出血率3、新生儿窒息率4、新生儿窒息复苏成功率5、新生儿锁骨骨折发生率6、新生儿肩难产发生率类别检查项目检查主要质量要素检查方法判断结果七、消毒隔离管理(一)严格执行消毒隔离制度，为医务人员提供符合国家标准的消毒防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。1、按照《医疗废物管理条例》处理各类废物。现场查看是否2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。现场查看是否3、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套现场查看是否4、手卫生设施符合《医务人员手卫生规范要求》。现场查看是否5、手卫生执行率100%，现场查看并是否6、洗手方法正确率≥95%。抽考1名助产士是否7、有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。查看资料是否8、有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。查看资料和现场是否9、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。抽考1名助产士是否