颅脑外伤病人的护理计划

颅脑外伤病人的护理计划日期护理诊断相关因素预期目标护理措施效果评价签名2013-07-171、躯体移动障碍⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。⑵因疼痛和不适，不愿移动躯体。⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。⑷卧床限制活动。1、病人生活需要得到满足。2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。1、保持病人舒适体位。2、翻身拍背，每2小时1次。3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。1病人能及时得到翻身拍背2病人躯体移动障碍减轻陈雨2013-07-172、自理缺陷⑴意识、精神、视力障碍。⑵瘫痪。⑶卧床，活动限制。⑷耐力下降，使活动能力下降。⑸舒适状态改变：头痛。1、病人卧床期间的生活需要得到满足。2、病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。病人自理能力逐步恢复陈雨2013-07-173、躁动⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。⑵尿潴留、排便反射。⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体1、病人躁动得到控制或缓解。2、不发生继发性损伤1、密切观察、分析躁动的原因。2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。6、妥善固定、保护各种管道，防病人得到休息，保证足够的睡眠时间陈雨受压，冷热、饥饿等。止管道扭曲、脱出、折叠。7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。（8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。⑶尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。2013-07-184、意识障碍⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。⑶颅内压升高致脑血循环障碍。1、病人意识障碍程度减轻。2、病人无继发性损伤。1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3、保持呼吸道通畅。4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5、做好生活护理。⑴参照本病躯体移动障碍中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。⑶翻身时注意保持肢体功能位置。病人意识逐步恢复，意识障碍减轻。陈雨2013-07-185、清理呼吸道无效⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。⑵因意识障碍而不能自行排痰。⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。⑷卧床使痰1、病人无喉部痰鸣音。2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。3、SaO295%、血气指标正常。1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4、监测体温每4小时1次。5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰呼吸道通畅，呼吸功能正常陈雨液淤积。时间15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。2013-07-196、营养失调：低于机体需要量⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。⑶缺乏营养知识。⑷伤后机体修复，需要量增加。1、病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。2、长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。6、监测病人体重，每周1次。7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。病人营养状态维持良好。陈雨2013-07-197、体温升高⑴伤后头皮、颅内感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发肺部、泌尿系感染病人体温控制在正常范围。1、监测病人体温，每1-4小时1次。2、体温38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC0.42保留灌肠或灌胃。3、降温30分钟后复测体温并记录。4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。⑵用药半小病人体温在正常范围内陈雨时后配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。⑻停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。5、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身。2013-07-198、有褥疮发生的危险⑴意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。⑵躁动造成皮肤磨擦。⑶被动、限制体位。⑷营养不良、年老、消瘦。⑸局部物理、化学刺激，如1、病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。2、家属掌握皮肤护理方法。3、病人无褥疮发生。1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿病人未发生褥疮陈雨尿液、汗液、渗出液等。适当约束双手。6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。⑶不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。2013-07-199、潜在并发症：颅内压升高，脑疝⑴脑水肿，使脑体积增大。⑵继发性颅内出血。⑶脑缺氧，造成脑水肿。⑷护理不当，造成颅内压升高。减轻或预防颅内高压。1、伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头15°—30°。2、呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。3、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。4、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。5、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。6、避免护理不当，造成颅内压升高。7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备病人未发生并发症或出现并发症能够被及时发现和处理。陈雨2013-07-1910、知识缺乏：脑外伤康复知识⑴从未接受过相关知识教育。2、文化程度较低。1、病人、家属掌握有关康复知识。2、病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。1、向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。2、协助家属制定康复训练计划。3、指导康复训练计划的实施：⑴语言沟通训练：①病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；②有目的地和病人说话；③从发单音、数数开始教病人及家属了解与疾病有关饮食，康复锻炼等知识。陈雨会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练：如早晨--太阳、晚上--月亮、1+1=2等；④让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。⑵记忆力训练：①教会病人认知亲友；②教会病人认记周围环境、物品；③与病人一同回忆往事、朋友；④鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。⑶书写能力训练：①无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；②指导并鼓励病人在纸上来画写。⑷肌肉活动训练：①瘫痪肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；②肢体按摩，每2小时1次；③鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；④鼓励并指导下床活动。⑸平衡功能训练：①病情允许时扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走；②协助病人移动下肢；③指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。⑹康复训练注意事项：①进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；②保护病人，防止病人摔倒、跌伤；③及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。