医疗纠纷预防和处理条例与医疗事故处理条例的思考(1)

《医疗纠纷预防和处理条例》与《医疗事故处理条例》并行的思考成都医学会龚怀宇2018.9.29两个条例的出台及历史变迁从医疗管理角度看两个条例的要求从医疗鉴定角度看新要求医疗纠纷预防01020304CONTENT目录05江苏省医疗纠纷处理实践经验分享PART01两个条例的出台及历史变迁0102032002年9月1日，国务院公布《医疗事故处理条例》，替代15年前公布的《办法》1987年6月29日，国务院发布《医疗事故处理办法》2018年7月31日，国务院颁布《医疗纠纷预防和处理条例》两个条例的出台及历史变迁2018年10月1日，由国务院常务会议审议通过的《医疗纠纷预防和处理条例将正式施行。它被视为国务院颁布的首部专门针对行业纠纷的行政法规。值得关注的是，新条例不仅没有废止16年前的《医疗事故处理条例》，而且在第五十五条中规定，对诊疗活动中医疗事故的行政调查处理，依照《医疗事故处理条例》的相关规定执行。由此可见，《医疗事故处理条例》与新条例将并行实施，目前两部《条例》都属现行有效法规。前者更关注医疗纠纷，后者主要用于行政监管。两个条例的出台及历史变迁PART02从医疗管理角度看两个条例的要求两部《条例》部分内容存在的不同规定，将按照法律适用中新法优于旧法的原则，《医疗纠纷预防和处理条例》中规定的内容将优先适用。法律专家认为，《事故条例》本来应该是一部针对医疗卫生行业内部管理的行政法规，但2002年制定的时候，却把它“勉强地用到了民事赔偿上”。《事故条例》虽然存在种种问题，但目前在卫生行政执法中仍起着难以替代的作用。从医疗管理角度看两个条例的要求《事故条例》规定，医疗机构一旦发生医疗事故，除了要对患者进行赔偿之外，卫生行政部门还将对医疗机构和事故责任人作出相应的行政处罚，重者甚至可以吊销医生的医师执业证书。相比民事赔偿，这种行政处罚更具震慑力。如果废止《事故条例》，意味着卫生行政部门对医疗机构和医务人员缺少了一个执法依据。医疗领域不能缺少行政监管，医疗纠纷完全按照民事来处理在一定程度上会助长医疗机构“用钱买太平”心理。《事故条例》还起着与刑法“医疗事故罪”相对接的功能。一旦医疗事故这个概念取消，相关涉事人员就和医疗事故罪这个罪名脱钩。因为司法实践中，只有行政机关认定构成医疗事故，检察机关才能提起公诉。从医疗管理角度看两个条例的要求首次明确媒体应客观理性报道医疗纠纷篡改、伪造病历资料法律责任加重“医疗事故的赔偿”更改为“医疗纠纷的调解”医疗事故这个概念将会被医疗纠纷或医疗损害所替代，处理变更为预防和处理。过去，只要在医院里死了人，人们就会说“某某医院出了医疗事故”。现在采用“医疗纠纷”的说法更科学，因为没有经过鉴定，说是“事故”无依据。《条例》第八条:新闻媒体应当加强医疗卫生法律、法规和医疗卫生常识的宣传，引导公众理性对待医疗风险;报道医疗纠纷，应当遵守有关法律、法规的规定，恪守职业道德，做到真实、客观、公正。《条例》首次明确要求各类媒体担负起真实、客观、公正宣传引导的社会职责，要求其告知公众医疗风险的客观存在，提高公众风险意识，理性面对医疗风险所致的不良后果。让媒体成为医患矛盾的中间桥梁，建立起彼此的信任，为构建和谐医患关系作出指引。生医疗意外，带来的将是毁灭性的打击。《条例》规定对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的的行为加重了其对应的法律责任。对于直接负责的主管人员和其他直接责任人员，给予降低岗位等级或者撤职，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动;造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予开除的处分，对有关医务人员吊销执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任。处罚人员范围及处罚力度均有所扩大，并且《条例》将这条作为法律责任的第一条，可见国家立法对于篡改、伪造病历资料的严重性进行了强调。为进一步保障患者的合法权益提供了有利保障。从医疗管理角度看两个条例的要求《预防条例》的几大特点13572468构成犯罪的，依法追究刑事责任未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度开展具有较高医疗风险的诊疗活动，末提前预备应对方案防范突发风险拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专(兼)职人员从医疗管理角度看两个条例的要求9未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷其他未履行本条例规定义务的情形《预防条例》的最大突破，是允许患者查阅、复制“属于病历的全部资料”，这一表述被认为将会诊意见、病例讨论记录等“主观病历”纳入从医疗管理角度看两个条例的要求客观病历“客观病历”主要指病人病情的客观记录，包括病人门诊病历、住院志、化验单、护理记录等主观病历会诊意见、病例讨论记录、死亡讨论记录等带有医生主观判断色彩的病历则通常被归为“主观病历”从医疗管理角度看两个条例的要求医学界的一种观点认为，允许患者查阅、复制主观病历，会导致医生在病例讨论中不敢讲话。《事故条例》规定患者有权复制病历资料但具体列举的均为客观病历。该条例虽未写明患者不允许复制主观病历，且留有“国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”的余地，但在现实中，医疗机构的普遍做法是，只允许患者查阅和复制客观病历，不允许患者查阅和复制主观病历。侵权责任法同样未规定患者可以复印主观病历。从医疗管理角度看两个条例的要求《预防条例》专门写明，患者有权查阅、复制“属于病历的全部资料”这一表述被自然认为也将主观病历纳入。这一突破是医患双方在医疗立法层面博弈数十年取得的成果。这一变化与近年来部分医院主动向患者开放病历的实践有关。关注：国家最新的电子病历要求《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发【2018】20号）纳入了医疗质量改善内容从医疗管理角度看两个条例的要求电子病历系统应用水平分级评价是对医院信息化建设水平的综合评价，2018版标准共划分为8个等级，在尽量保持原标准可比性的同时增加数据质量（信息质量）考核维度具体化了原有评价功能中的检查、检验、治疗项目内容明确了身份识别、安全保密、实现临床路径管理、全流程医疗数据闭环管理、在业务处理过程中依据知识库提供审核功能高级医疗决策支持区域医疗信息共享、整合健康信息等要求从医疗管理角度看两个条例的要求旨在通过科学评价，全面促进各医疗机构提升医疗管理水平，确保在全国PART03从医疗鉴定角度看新要求在处理医疗纠纷中，有时会出现这种情况•医院为了规避行政责任，会主动要求患方走司法鉴定程序，宁可多赔钱也不做医疗事故鉴定；•而患方认为医疗界“护短”，也不想做医疗事故鉴定。这就造成了医疗事故鉴定存在医患双方都“不待见”的状况。从医疗鉴定角度看新要求《预防条例》规定：医学会出具虚假医疗损害鉴定意见的，由卫生行政部门予以处罚。这被认为首次通过立法将医学会纳入监管范畴。《预防条例》充分发挥了医疗纠纷人民调解委员会作为第三方机构的调解作用，对医疗纠纷调解工作作了进一步细化规定。对大量的医疗纠纷案件提供了解决路径，为解约医疗纠纷案件的司法资源，快速解决提供了法律支持。医学会的医疗损害鉴定成为医疗纠纷处理程序中的法定鉴定方式，医学会和司法鉴定机构均可进行医疗损害鉴定，委托人可以是医患双方共同委托，也可以由人民调解委员会委托。与现行的医学会专家库由卫生行政部门单独设立，新条例规定的医疗损害鉴定专家库由卫生、司法行政部门共同设立，且专家来源不受行政区域的限制，也不仅限于医学和法医学专业，体现了专家资源共享的原则从医疗鉴定角度看新要求医疗损害鉴定的具体管理办法将由国务院卫生、司法行政部门共同制定。新的《医疗纠纷预防与处理条例》从目前医疗纠纷处理的实践出发，在各个方面完善了医疗纠纷的预防和处理机制但也存在一些不足，例如对于医疗纠纷处理中关键的医疗损害鉴定二元化的问题没有解决，有待于今后出台《医疗损害鉴定管理办法》进一步明确。从医疗鉴定角度看新要求01OPTION02OPTION03OPTION关口前移，通过加强医疗质量安全管理，畅通医患沟通渠道，从源头上预防和减少纠纷平衡医患双方的权利和义务，维护双方的合法权益充分发挥人民调解在解决医疗纠纷中的主渠道作用，倡导以柔性方式化解医疗纠纷，减少医患对抗，促进医患和谐。从医疗鉴定角度看新要求《预防条例》的出台，把握了以下三点，为进一步建立和谐的医患关系作了铺垫PART04医疗纠纷预防《预防条例》的颁布和实施，使医疗纠纷预防和处理迈上了法制化的轨道，初步解决了在以往预防和处理中的重点和难点问题，但医疗纠纷与预防疾病和治疗疾病一样，重在预防，关口前移，应力争做到“预防在先、发现在早，处置在小”医疗纠纷预防1政府层面：加大医疗卫生事业投入、完善医疗服务体系、优化医疗资源配置、提高医疗服务能力，为人民群众提供安全、有效、便捷的医疗服务医疗纠纷预防—重视医疗纠纷政府层面：加大医疗卫生事业投入、完善医疗服务体系、优化医疗资源置、提高医疗服务能力，为人民群众提供安全、有效、便捷的医疗服务2卫生计生行政部门：建立医疗质量管理评估机制、激励机制和约谈机制、加强对医疗机构医疗质量管理情况的监督检查、及时查处医疗机构及医务人员的违法违规行为、督促、指导医疗机构建立健全医疗纠纷预警机制和医患协商沟通机制。各医疗机构应高度重视四川省、成都市医疗“三监管”成都市卫生行业监管系统：医疗机构、医务人员、医疗行为、医药耗材、医疗保障、公共卫生110个监管指标在系统中合理设置事前审批、事中监测和事后考核指标，开展持续、常态化的监管，转变现有“突出式”考核监管模式。利用大数据分析，提高监控的实时性、高效性、精准性，促进各级医疗卫生机构规范化运行，提升全市医疗机构服务效能，为助力医院现代管理，促进医疗质量任建新性提升贡献新力量。监管结果对医疗机构开放，促进医疗机构的参与度和能动性，改变医院被动接受监管的局面，使得医院能主动规范自身的医疗行为，减少违规行为的发生，改善医疗服务水平。从发现问题、核实问题到处置问题，从而改进服务，实现全程闭环管理。遵循部门和行业标准，做到监管有据、处罚有理。数据留痕、过程追溯。保留原始数据，追溯机构、人员、时间，便于还原事件发生场景。医疗纠纷预防—重视医疗纠纷成都市医疗行业综合监管系统6类110个业务监管指标，涵盖省医疗三监管全部指标医疗机构注册医疗机构等级医疗机构占地面积医疗机构建筑面积固定资产床护比限制性医疗技术情况药品收入万元以上设备数量万元以上设备价值医疗收入……医师注册护士注册医务人员资质特殊级抗菌药处方权卫生技术人员统计多点执业医师工作日注册多点执业医师数门诊医师日均担负诊疗人次住院医师日均担负床日……CT检查阳性率门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率平均住院日住院费用异常门急诊人次门诊抗菌药物处方住院死亡率未经许可开展放射诊疗门急诊人次耗占比……国产药采购金额占比基药费率阳光采购执行情况医保报销人次医保报销费用门诊医保费用收入住院医保费用收入医保住院自付比例电子健康档案建档率0~6岁儿童健康管理率老年人中医药健康管理率老年人健康管理率高血压规范管理率糖尿病规范管理率高血压管理人群血压控制满意率糖尿病管理人群血糖控制满意率医疗机构（44个）医务人员（19个）医疗行为（31个）医药耗材（3个）医疗保障（5个）公共卫生（8个）开展年度医学科技奖评审医疗事故技术鉴定办公室（职业病鉴定、预防接种异常反应鉴定等）成都医学会积极助力于为卫生计生行政管理提供技术支撑，承接政府转移职能工作：行政审批专家现场技术审查、医疗服务质量检查、医院等级评审等医疗纠纷预防行业协会和学会：加强行业自律、弘扬医德医风、协助卫生计生行政部门开展医疗质量检查等工作，引导和促进医疗机构提高医疗质量和服务水平。34成都医学会承接的支付转移职能工作：行政审批专家现场审查、医疗服务质量检查、医院等级评审成都市医师协会：首届医师节表彰认真学习：《医疗纠纷预防与处理条例》国家卫健委《关于做好医疗纠纷预防和处理条例贯彻实施工作的通知》精神严格执行《20