机化性肺炎

双肺多发阴影病例分享山东大学附属济南市中心医院呼吸内科殷宗秀病历摘要•患者赵某，男，56岁，工人•咳嗽7天，伴发热5天于2015.06.02入院。•１周前无明显诱因出现咳嗽，多为干咳，夜间明显，嗅及异味后也明显加剧，咳嗽严重时伴有气短、胸痛，５天前出现发热，均为午后发热，最高体温39℃度，平时体温多在38.5℃度以上，夜间出汗多，伴有明显乏力、纳差，无寒战，无咽痛、流涕，无咯血，无腹痛、尿痛，自服“头孢类抗菌素、左克、退热药物”无好转。既往史•糖尿病史约8年，血糖控制可•发现贫血多年（具体不清），曾做骨穿，自述原因不明，未行特殊治疗,有多次输血史•2014.03因肝脓肿在外院行穿刺引流、冲洗治疗，好转后出院，自述随后又因高热、意识不清再次住院，因患者拒绝脑ＭＲ检查，诊断“精神神经障碍”（具体原因及用药不详）•2015.03.04发现右肺上叶占位于2015.04.13在某医院行胸腔镜肺病灶楔形切除术＋肺门纵膈淋巴结清扫术，病理：肺脓肿伴机化性肺炎•平素血压偏低，•吸烟40余年，约20支／日，戒烟2月余入院体格检查•Ｔ37.4℃Ｐ78次/分Ｒ19次/分ＢＰ96/53mmHg•浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，右下肺呼吸音低，右上肺及左肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心率78次/分，律齐，余无明显异常辅助检查•2015.05.19（外院）血常规：WBC4.05×10＊9/L，Hb83g/L•2015.05.19（外院）胸片：右肺、左肺上叶见小片状高密度阴影、条索影入院影像资料2015.06.022015.06.022015.06.022015.06.022015.06.022015.06.022015.06.022015.06.02依据•咳嗽7天，伴发热5天入院，午后发热，最高体温39℃度，平时体温多在38.5℃度以上，夜间出汗多，伴有明显乏力、纳差；•既往有肝脓肿、肺脓肿病史，合并有糖尿病、贫血，为免疫低下病人；•双下肺可闻及湿啰音；•ＣＴ：双肺多发片状、似结节样密度增高影，以下肺胸膜下为主。初步诊断１．发热原因待查：•肺炎（双侧）•肺曲霉菌病待排•肺结核待排２．２型糖尿病３．贫血（中度）原因？入院后初步治疗•NS250ml+左氧氟沙星0.4静点qd×2天NS100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5静点q8h×2天既往资料•2014.03因高热、贫血入某院血液科住院，做骨髓活检、ＣＴ检查，发现肝脓肿转肝胆外科行穿刺置管引流治疗。先后使用比阿培南、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦等治疗。患者好转出院。•于2014.05月再次因高热、寒战伴意识不清住院，因患者拒绝行脑ＭＲ检查，给予头孢硫脒抗感染等好转出院。2014.03.242014.03.24骨髓检查意见：符合MDS—RARS难治性贫血伴环状铁幼粒红细胞增多2014.06.092014.04.26既往病史•2015.03因贫血再次入住另外一家医院，再次做骨髓穿刺活检，肺部CT发现右肺占位，当时未做处理。•于2015.04.13再次入院行胸腔镜肺病灶楔形切除术＋肺门纵膈淋巴结清扫术，病理：肺脓肿伴机化性肺炎2015.03.042015.03.042015.03.042015.03.042015.03.042015.03.04骨穿资料2015.03.042015.04.10手术资料2015.04.13药物治疗•氟氯西林1.0ivdripbid×9天2015.04.152015.04.202015.04.25手术出院诊断•肺脓肿•伴机化性肺炎入我院后检查•血常规：WBC3.12×10＊9/L，中性粒细胞计数1.89×10＊9/L，中性粒细胞%60.50%，红细胞计数2.74×10＊12/L，Hb71g/L，平均血红蛋白含量25.90pg•C反应蛋白95.90mg/L•IgE35.96IU/ml•癌胚抗原3.3ng/ml•非小细胞肺癌抗原21-11.86ng/ml•神经原特异性烯醇化酶7.35ng/ml生化全项：•白蛋白32.5g/L、前白蛋白71mg/L，白/球0.9，•总胆固醇2.44mmol/L，•血糖7.8mmol/L，•其余肝功项目、肾功、离子基本正常血凝血常规基本正常治疗2天患者仍然咳嗽、发热无好转，使用地塞米松后体温降至正常患者入院后给予左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦治疗，效果差，原因：•既往肝脓肿、肺脓肿，使用过广谱抗菌药物，近３月有使用抗菌药物史，有耐药菌感染风险；•合并糖尿病、贫血，免疫低下，有午后发热、汗多、乏力、纳差结核中毒症状，肺结核不能排除；•病变位于胸膜下，有似结节状影，有空泡，边缘有晕征，曲霉菌感染也不能排除，但目前无真菌感染证据，且抗曲霉菌药物自费，患者不接受。•患者病理有机化性肺炎史，对激素反应好，故机化性肺炎不能排除，但目前感染未排除使用糖皮质激素治疗有风险。2天后调整治疗•继续抗感染治疗，病原菌主要考虑化脓菌，尤其是金葡菌（如MRSA）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等，以及曲霉菌；因患者不同意，暂不使用针对MRSA、曲霉菌的药物。•NS100ml+美罗培南0.5静点q8h×7天NS100ml+氟氯西林1.0静点q8h×7天患者更换抗菌药物治疗后，开始体温逐渐下降至正常，精神好转体温有下降趋势，但肺部湿啰音增多，至2015.06.10再次发热，体温38.2℃2015.06.11复查肺部CT2015.06.112015.06.112015.06.112015.06.112015.06.112015.06.022015.06.112015.06.022015.06.11•患者再次发热•肺部啰音增多•气道内病变轻微，但肺内病变进展•无任何阳性病原学结果病情问题一•感染性发热？非感染性发热？•是病毒感染？真菌感染？MRSA？•下步怎么办？•治疗如何调整？病情再分析感染性发热：•咳嗽伴发热，合并糖尿病史，术后肺部阴影逐渐增多，病理证实有脓肿病史；•体温大于38℃度，双肺啰音；•C反应蛋白高，CT：肺部阴影•抗感染治疗未覆盖真菌、MRSA、军团菌等（肺泡灌洗液GM试验未回）•杆菌、结核基本可以排除非感染性发热：•积极抗感染治疗无效•血沉正常，血象不升高•血、痰、肺泡灌洗液均无病原学依据•使用糖皮质激素有效•但基本可排除风湿免疫疾病调整治疗•停用氟氯西林和美罗培南•患者不同意使用抗曲霉药物和糖皮质激素•莫西沙星0.4静点qd×6天•患者体温多正常，有时在午后升高，最高37.3℃，可自行降至正常，咳嗽轻、无痰。体温下降，最高37.3℃，但肺部湿啰音未减少莫西沙星复查肺CT仍不同意使用抗曲霉菌药物2015.06.15经皮肺穿刺活检2015.06.152015.06.152015.06.152015.06.152015.06.152015.06.022015.06.112015.06.15•肺组织培养：未见细菌、真菌生长肉眼所见：肺组织2条，长0.4--0.8cm，横0.1cm，灰白灰红质中墨汁染色（－）问题二•该患者诊断是？•GM试验在诊断中的地位？气道病变轻微，但肺泡灌洗液GM试验明显升高，有意义吗？出院诊断•机化性肺炎•肺部阴影•2型糖尿病•贫血（中度）•骨髓增生异常综合征随访•患者在家休养未做治疗，１月余后上班，开始上楼有胸闷、气短，后逐渐减轻，现可慢跑。•听诊右下肺局部呼吸音略低，未闻及啰音。2015.09.112015.09.112015.06.022015.06.112015.09.11•机化性肺炎(OP):是一种具有独特的临床和病理特点的疾病，是对肺损伤的非特异性反应，病因可以为隐源性（COP）或继发于其他已知的原因（SOP）。•MDS是一组骨髓造血干／祖细胞克隆性异常疾病，骨髓呈病态性造血，临床表现为一系或多系血细胞减少，患者表现为贫血、出血和感染，部分患者最终发展为急性白血病。讨论•2002年美国胸科协会／欧洲呼吸病学会建议将特发性机化性肺炎命名为COP，与其它疾病相关的机化性肺炎则称为SOP。SOP的病因包括多种疾病，如感染（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）、结缔组织病、器官移植、环境因素、血液系统肿瘤（骨髓增生异常综合征、淋巴瘤等）、药物、放射治疗等，其中提到MDS。国外报道了一些MDS合并机化性肺炎的散发病例。国内也报道一例闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎合并骨髓增生异常综合征的病例。实用临床医药杂志2011年第15卷第19期临床肺科杂志２０１３年９月•COP多发生于50-60岁中老年人，具有一定的季节性（春季居多），多亚急性起病，病程在2月以内。患者可表现为咳嗽、发热、胸痛、轻度呼吸困难、体重减轻，严重时发绀、咯血，肺部听诊大多有湿罗音或Velcro啰音。化验：血白细胞正常或略升高，肺功能部分患者有限制性通气功能障碍，血气分析可有低氧血症，CRP升高，血沉增快可先于临床症状及影像学改变。•COP胸部ＣＴ可表现为大片实变影，单发或多发结节影或肿块影、环形或反晕征、肺小叶周围局灶病变、铺路石征以及肺纤维化表现。多位于下肺胸膜或外带，有“五多一少”的特征：１.多态性：病灶可呈斑片状、实变状、团块状、条索状等形态，２.多发性：两肺多发性病灶，３.多变性，有时游走性４.多复发性５.多双肺受累６.蜂窝肺少见。•临床上COP的肺组织活检多以TBLB和经皮肺穿刺活检为主。中央型病变宜首选TBLB，而周围型宜选首选经皮肺穿刺活检。西部医学2014年9月•COP的治疗多采用糖皮质激素，一般泼尼松起始剂量0.75-1.5mg/kg*d，4-6周后减量5mg，之后每3-4周减量至维持量，总疗程0.5-1年。绝大部分预后好，但减量和停药易复发，复发后再次给予糖皮质激素治疗仍有效。•COP和SOP的临床表现及影像学表现、治疗反应、复发率、死亡率大致相同。西部医学2014年9月机化性肺炎合并感染•既往病理证实肺脓肿•发热，给予抗感染治疗后体温下降合并MDS•骨髓活检为MDS•抗感染治疗病变反而增多•MDS是引起机化性肺炎的因素之一•MDS合并机化性肺炎可能性大•感染并机化性肺炎不能排除体会•在临床工作中遇到一下情况：1.亚急性起病，干咳、呼吸困难，伴有发热、肺部爆裂音；2.无病原学阳性结果，抗感染治疗无效且能排除结核、真菌、病毒感染时；3.肺CT表现为沿支气管血管束周围分布或胸膜下斑片状、片状、实变影。均应高度怀疑OP，及时行肺活检确诊，必要时可多次检查，如条件不允许有创检查，可与患者及家属充分沟通行诊断性激素治疗。•患者出院近3月，未做治疗，现已无症状，病变基本吸收好转，目前没有机化性肺炎自愈的文献报道，考虑是否与患者MDS病情有所缓解有关，这是我们下步随访的一方面。谢谢！ThankYou!