神经内科操作规范

腰椎穿刺术操作规范概述：腰椎穿刺术（腰穿）是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。适应症：1．需经腰穿途径测定压力和（或）采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病。诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据（从枕骨大孔区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）；诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究，为临床提供神经系统疾病定性的客观资料。2．需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有：（1）麻醉药物：用于腰椎麻醉。（2）诊断性药物和空气：如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比；放射性核素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，以助诊断正常压力脑积水；染料性药物如亚甲蓝注入诊断脑脊液漏等。（3）治疗性药物：如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。（4）减低颅内压：良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液，旨在减低颅内压保护视力。禁忌症1．腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌证，腰穿部位的其他局部组织病变，如严重的皮肤疾病或瘢痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，勉强腰穿不但不会成功，反而会使原有病变加重或出现并发症。2．颅内压增高颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌证，而视盘水肿在临床表现和CT及MRI中无颅内占位性病变或脑积水的证据时，而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变，可审慎地进行腰穿。3．出血倾向患者原发性和继发性病变，包括药物性血小板减少和其他出血性疾病者，血小板计数低于50×109／L（5万／mm3）患者，只有在特别急需的情况下方可做诊断性腰穿；若血小板计数低于20×109／L（2万／mm3）时，须于腰穿前静脉输给血小板后方可进行，接受肝素治疗中的患者，于腰穿前应给予鱼精蛋白；接受华法林（warfarin）治疗中的患者，于腰穿前应给予维生素K或新鲜冻血浆。4．枕骨大孔区和椎管内的占位病变如肿瘤和先天性小脑延髓下疝（阿诺德-基亚里畸形）于腰穿后可造成病情恶化，若无手术准备时不宜腰穿，腰穿可视为相对禁忌证。5．患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者心肺功能障碍，处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者；其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征不能或无法配合进行腰穿的患者。6．对麻醉药过敏者。操作步骤：1．腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的分析和检查，包括CT和（或）MRI在内的所有必需的检查，并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施。2．腰穿前应向家属和（或）患者详细解释腰穿的目的、必要性以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果，征得家属和（或）患者的同意并签订知情同意书后方可进行。3．具体实施时患者采取侧卧位，屈颈，屈髋，屈膝，双手抱膝，尽量使腰椎呈弓形后突，旨在使椎间隙增宽；双肩与床面垂直，双腿和双膝平行对齐，检查床不宜过软，以保证脊柱不弯曲。术者连接双侧髂嵴最高处做一直线（Tuffier线），其与脊柱中线的相交点为L4的棘突标志点，其与头端L3棘突的中点为L3~4的椎间隙，可用手触及，此处为常规腰穿的穿刺点，再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、采集脑脊液标本所需物品等齐全无误，准备工作完善和穿刺点选定后，腰穿方可在助手协助下由术者实施。术者或助手先使用安尔碘等消毒液为腰穿局部皮肤消毒，然后术者戴无菌手套，以穿刺点为中心铺上洞巾，于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉，再次核实穿刺点正确无误后，一手固定穿刺点的局部皮肤；另一手持穿刺针于穿刺点中心刺入皮下，进针方向向头部倾斜15°左右，其后缓慢深刺进针，突破硬膜时会有第二次阻力突然降低的感觉，这提示穿刺针已进入蛛网膜下隙，这时拔出针芯，在助手协助下，立即接上压力表，可见脑脊液流入压力表的连接管中，然后嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，可恢复到舒适的位置，此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动，这表明腰穿成功。这时读取的压力值为腰穿的初始压，若压力不高时，可拔开压力表的连接管，按临床需要留取一定量的脑脊液，随后再接上压力表，测定腰穿的终末压，取掉压力表，插上针芯，拔出穿刺针，若压力过高时，应立即迅速将穿刺针和与之连接的压力表及连接管一起拔出，取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验，拔出穿刺针后对针孔处皮肤再次消毒，用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后，用纱布覆盖和胶布固定，嘱患者术后去枕平卧4～6h，并应定时对患者观察和予以相应的检查，发现问题及时处理。穿刺时，若拔出针芯后无脑脊液流出或穿刺针遇到骨头，可插入针芯将针退回皮下，校正方向后再次穿刺。注意事项：1．正常成人的脊髓下缘多终止于L1椎体的下缘，少数成年人和婴儿脊髓下缘终止水平较低，最佳腰椎穿刺点为L3~4的间隙，当该间隙穿刺不能进行时，应尽量在较低的腰椎间隙进行。2．诊断性腰穿应由经验丰富和技巧熟练的术者操作，同时应采取血标本做相应的细胞和化学等成分的检查，旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤时，用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础。3．腰穿不是绝对安全的，术者应熟悉腰穿可能发生并发症的诊断、处理和预防。最常见的并发症是腰穿后的低颅压综合征，其他还可见的并发症有：腰背痛和神经根刺激和疼痛、虚性脑膜炎、复视、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、感染、脑疝、原有疾病的病情加重，主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变，还可见于多发硬化以及植入性表皮样肿瘤和神经根的带出。另外还有腰穿和腰麻使用的麻醉药、为治疗或诊断使用的药物或造影剂所致的过敏、直接损害和异物反应等多种疾病。4．腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者难以确定穿刺的标志点，使腰穿倍加困难，甚或失败。另外，骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困难或无法进行全脑血管造影术适应症：1．颅内血管性病变（1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。（2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。2．颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤3．头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。禁忌症：．病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2．碘过敏或过敏体质。3．妊娠3个月以内(相对禁忌证)。4．穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。操作步骤：术期准备：1．住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2．术前准备包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。3．器材准备（1）数字减影血管造影机：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。（2）穿刺针。（3）引导导丝。（4）导管鞘。（5）造影导管：多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。（6）高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi（磅／平方英寸）。（7）加压输液袋。（8）造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。注射剂量：颈总动脉8ml/s总量12ml颈内动脉6ml/s总量9ml颈外动脉3ml/s总量5ml椎动脉5ml/s总量7ml4．术中（1）局部麻醉，1%利多卡因5~10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。（2）是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。（3）是否行控制性低血压，酌情而定。（4）加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。（5）监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背动脉)。5．术后监护室观察。（1）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征。（2）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。（3）预防感染，应用抗生素。（4）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。（5）酌情行控制性低血压。（6）6h后进食，卧床24h，穿刺侧下肢制动。操作方法及程序：1．病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球)，固定四肢。2．会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。3．铺无菌单。4．右(左)股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因5~10ml做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。5．术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45°角，采用Seldinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。6．在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓，采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。7．完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续15~20min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续6~8h。注意事项：手术后并发症：1．穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF）。2．导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。3．颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞(加压输液进入)，颅内出血。4．造影剂过敏。颅内动脉瘤栓塞术适应症：1．破裂的动脉瘤如病人全身情况较好，可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅳ级应积极治疗，Ⅴ级应酌情处理。2．未破裂动脉瘤病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。禁忌症：1．全身情况差，不能耐受麻醉。2．目前栓塞技术不能达到治疗目的。3．病人和（或）家属拒绝栓塞治疗。4．其他不适合进行栓塞治疗的情况。操作步骤：术前准备：1．血、尿常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规检查。2．CT、MRI或MRA、脑血管造影。操作方法及程序：1．动脉瘤囊内栓塞（1）栓塞材料：5~7F软头导引导管，导丝导引，微导管（10、14、18系列），与微导管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系统。（2）栓塞要点：尽可能采用全麻，也可局部麻醉、神经安定或辅以静脉麻醉。全身肝素化（蛛网膜下腔出血后4h之内除外）。①根据造影结果选择1~2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚；②根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形；③微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进；④微导管头端不能顶在动脉瘤壁上；⑤弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径应该等于或稍大于瘤颈；⑥瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状；⑦对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈；⑧弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱；⑨弹簧圈的填塞要尽可能致密。2．球囊再塑形栓塞术（1）栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的保护球囊。（2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤。栓塞时必须使用液态栓塞剂。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞须尽量致密。3．支架辅助栓塞术（1）栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。必要时使用保护球囊。（2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集的药物。避免弹簧圈与支架缠绕。应避