纳古供电所学习《省内外电力行业人身事故案例分析》

纳古供电所学习《省内外电力行业人身事故》分析会“安全”是一种责任！！通海供电有限公司纳古供电所2016年08月序言安全是社会永恒的主题•安全生产，关系着千家万户的幸福与安宁！•安全生产，避免流血伤亡，让温馨伴随每一个生命！•安全生产，已成为大家和社会共同的心愿！生命的可贵，我们都知道！但是，有些人却以自己想不到的方式与世界告别！电力生产是一个高危行业，在全国范围内电力生产人身事故一直没有杜绝。为吸取事故教训，公司梳理了云南省境内发生的78个电力生产事故案例思索我们为什么学习他人的人身伤亡事故案例？我们以什么态度去对待别人的事故和案例？我们做什么才能不发生类似人身伤亡事故？13案例回放问题分析安全启示123目录Contents10243244事故讨论4目录案例分析：某单位工作负责人违章指挥造成工作人员触电1某工作人员在10kV杆上作业。所处位置正前方水平距离1.15米、背向方水平距离1.5米、右侧水平距离为1.35米处均有带电设备，但没有采取任何隔离措施。工作负责人明知工作危险，仍然指挥进行作业。随后，工作人员在站起过程中，由于未站稳身体失去平衡，左手本能地抓到正前方带电线路，导致触电。施工作业示意图触电后示意图目录案例回放案例分析：同杆并架的运行线路未停电造成人员触电事故2某供电所开展拆除10kV空线作业。该杆塔有2回10kV线路，一回在上方，运行状态。待拆除空线在下方。作业人员未进行验电，登杆后挂接地线。在先挂好B相后，由于挂不到AC相，爬到电杆顶上，此时碰触到运行线路触电死亡。#1至#162杆段进行巡视发现故障时擅自处理，发生人身触电死亡事故。目录3案例分析：无组织、技术措施造成人身触电死亡事故事故案例25：某供电所开展更换该用户专变计量装置的作业。由于私自承揽用户工程，作业人员未办理停电工作票手续，未装设接地线，未悬挂“线路有人工作、禁止合闸”警示牌，仅将该用户专变T接10kV线路上的隔离刀闸拉开后就登杆作业。作业过程中，其他专变用户发现停电后，自行合上已拉开隔离刀闸对线路送电。作业人员在杆上连接高压计量接线头时突然触电死亡。目录3案例分析：无组织、技术措施造成人身触电死亡事故事故案例16：供电所某员工在未携带验电器、接地线、绝缘手套、绝缘靴、安全帽等必备安全工器具的情况下处理10kV用户缺相故障。一名工作人员拉开AB相跌落保险后，由于尿急想去小便，就把绝缘操作杆递给正在低头系安全带的另一名工作人员，并说还有一相。另一名工作人员接过操作杆后顺手放在地上，也未检查跌落保险状态，也没有验电、装设接地线即开始登杆，触电死亡。目录3案例分析：无组织、技术措施造成人身触电死亡事故事故案例52：某工作人员进行缺陷处理时，发现隔离开关支柱绝缘子损坏，想到某设备已经退运（实际仍运行），临时增加工作，欲拆除其支柱绝缘子进行更换。拆除支柱绝缘子的工作，未向任何人汇报，也未办理工作票，没有任何人进行把关，工作人员误登运行设备，导致触电。目录事故案例54：某变电站巡视人员独自一人110kV变电站巡视，发现35kV母线电压有异常，在未向任何人汇报的情况下，用微机五防紧急解锁钥匙打开35kVI段母线PT3091刀闸挂锁，在无人监护的情况下开展检修、检查，导致触电。4案例分析：未经许可使用解锁钥匙进行操作人身触电死亡事故目录不使用安全带、安全帽悲剧事故案例58：某供电所员工在现场作业，没有采取防坠落安全措施，没戴安全帽，爬上梯子，站在离地面约4米高处，右手解开绑扎线。扎线松脱时，手部失去受力点后，失去平衡，向后翻倒坠落，经抢救无效死亡。5案例分析：不正确使用安全工器具、工器具造成高坠事故问题1：以上事故中涉事人员在生产过程中都尽到了自己的责任了吗？问题2：以上事故中，管理人员丢失了什么工作？又做错了什么工作？问题3：以上事故中，作业人员丢失了什么工作？又做错了什么工作？问题目录1案例分析：某单位工作负责人违章指挥造成工作人员触电作负责人明知工作危险，仍然指挥进行作业。随后，工作人员在站起过程中，由于未站稳身体失去平衡，左手本能地抓到正前方带电线路，导致触电。直接原因目录1案例分析：某单位工作负责人违章指挥造成工作人员触电根本原因1根本原因2业主监管不足。根本原因3安规考试不严。我不认识字却考100分进度不知道资质不知道监管不到位监理不督促人员资质不符。目录2案例分析：同杆并架的运行线路未停电造成人员触电事故作业人员未进行验电，登杆后挂接地线。在先挂好B相后，由于挂不到AC相，爬到电杆顶上，此时碰触到运行线路触电死亡。直接原因目录2案例分析：同杆并架的运行线路未停电造成人员触电事故1.未现场勘察不到位，没有识别出同杆线路运行线路未停电带来的触电风险。2、选择的接地线装设点，仍然存在带电部位，不满足作业安全。事故现场一侧停电、一侧带电，在装设接地线时，操作人员容易碰触带电设备，风险极高，不适合装设接地线。但作业文件审核人员审核作业文件时，未要求作业单位对接地线装设位置进行调整。3、供电局安全生产责任制落实不到位。各级安全生产管理人员不掌握基层存在的突出问题：从本次事故经过反映出供电局不同程度的存在不执行保障人身安全最基本的技术措施和组织措施。4、供电局培训工作流于形式。未对保障安全底线的最基本控制措施培训情况及培训效果未进行有效跟踪和督促，对员工基本安全意识和技能现状不清楚。5、安全生产风险管理体系在基层单位未得到有效落地。但风险管理体系建设全员参与度不够，尤其是生产一线员工；部分员工安全风险意识淡薄，风险管控机制运转不畅；“两票三制”、习惯性违章等安全管理基础薄弱。目录3案例分析：无组织、技术措施造成人身触电死亡事故作业人员未办理停电工作票手续，未装设接地线，仅将该用户专变T接10kV线路上的隔离刀闸拉开后就登杆作业。作业过程中，其他专变用户发现停电后，自行合上已拉开隔离刀闸对线路送电。作业人员在杆上连接高压计量接线头时突然触电死亡。不办工作票不停电不验电不挂接地线不戴绝缘手套触电死亡目录事故经过直接原因根本原因在未向任何人汇报的情况下，用微机五防紧急解锁钥匙打开35kVI段母线PT3091刀闸挂锁，在无人监护的情况下开展检修、检查，导致触电。4案例分析：未经许可使用解锁钥匙进行操作人身触电死亡事故目录事故经过直接原因根本原因4案例分析：未经许可使用解锁钥匙进行操作人身触电死亡事故二、问题分析1、特点分析简单作业不等于没风险人身触电、高空坠落、倒杆是公司人身伤亡事故主要原因，其中人身触电事故占到了41%。低电压等级不等风险低2、问题分析班组成员违章作业施工人员无资质上岗；施工人员明知线路带电的情况下登杆作业。作业人员使用超期未检安全工器具；发生人身触电时，抢救人员未断开有关设备电源。班组成员未采取任何安全措施登杆作业；班组成员作业时，无人监护。实验人员在工作票尚未开出、无工作负责人带领下，进入开关柜后室；作业人员未履行解锁操作手续，违章许可实验人员解锁打开柜后盖板。二、问题分析自杀2、问题分析工作负责人违章指挥现场负责人由施工单位管理人员临时指派，不具备相关资格；施工单位擅自安排人员在带电变压器台架上作业，并越权操作高低压开关。值班员在不清楚设备是否带电、未做好安全措施的情况下，越权指挥实验人员打开10kV开关柜后门；二、问题分析谋杀设备隐患施工不规范，留下安全隐患。日常隐患排查、安全大检查不到位，留下重大设备隐患。配网设备质量不良，日常运行维护不到位，留下安全隐患。基建验收把关不严，设备图实不符，遗留安全隐患。2、问题分析二、问题分析埋炸弹2、问题分析二、问题分析施工单位现场安全管理缺失，未严格执行基建现场安全“四步法”；监理单位履职不到位；业主单位项目管理缺位，对基建安全“五个严禁”、现场安全“四步法”、施工机具“八步骤”查处不力；对应急抢修的安全管理要求传递不及时；“两票”规定执行和管理不到位；对供电所安全管理的指导不到位。供电局局负责人对安全生产现状及管理制度执行情况不掌握；设备运行管理存在漏洞；作业管理不到位，风险管控失效；试验一所安全管理存在不足；现场安全管理严重缺失。管理缺失挖陷阱以上人身事故归根到底都是由管理人员和作业人员引起27%7%5%15%13%7%6%14%4%1%违反十个规定动作安全生产组织与人员能力电力设备施工机具施工作业特种作业作业环境与职业健康作业文件施工现场用电应急管理其它2014年，公司督查发现问题122项，地市局发现问题1718项，县级子公司发现问题1163项，合计3003项。其中，违反十个规定动作822项，占27%；施工机具不合格或不规范问题462项，占15%；作业文件不规范414项，占14%；施工作业不规范396项，占13%。3、系统内的问题二、问题分析我们目前的现状如何呢？3、系统内的问题1293001000严重的或较大的伤害事故/财产损失事故人的不安全行为物的不安全状态没有可见的伤害或损失二、问题分析现状令人忧心3、系统内的问题二、问题分析接地线线夹夹住导线绝缘胶皮上不要让违章发生在你身上，否则人身风险将围绕着你。不合格安全带且无试验日期无安全带无工作服无安全帽施工作业现场缺乏围蔽措施小事不慎，将酿大祸。安全生产同样如此。有时候一个小小的隐患，都可能酿成大的事故。所以，凡事要从大处着眼，小处入手，不能放过任何一个细节。当发现不安全的隐患后，必须迅速进行整改，避免问题积累，浅水沟里翻船。〖启示〗千里之堤溃于蚁穴三、安全启示什么类型的工作任务容易出事故，——你认识到了吗？虚假的安全二战后，英国统计了在战争中失事的战斗机以及飞机失事的原因和地点，其结果令人震惊。夺走生命最多的不是敌人猛烈的炮火，也不是大自然的急风暴雨，而是飞行员的操作失误。更令人费解的是，事故发生最频繁的时段，不是在激烈的交火中，也不是在紧急撤退时，而是在完成任务归来着陆前的几分钟。心理学家认为，在战斗的高度紧张过后，一旦外界刺激消失，人类心理会产生“几乎不可抑制的放松倾向”。飞行员在返航途中，精神越来越放松，当他看到熟悉的基地，熟悉的跑道时，他顿时有了安全感。然而，恰恰是这一瞬间的放松，酿成大祸。因此人们管这种状态叫“虚假安全”。三、安全启示其实你认为的安全三、安全启示每个电压等级的电力生产工作都不能什么情况容易出事故，——你了解过吗？三、安全启示三、安全启示任何时刻我们都要任何作业什么人容易出事故，——你思考过吗？三、安全启示新员工“初生牛犊不怕虎”，对电力行业一线工作的危险性认识不足，没有足够的惧怕心理。新员工缺乏现场实操经验，技术技能培训效果不理想。新员工对自己高学历高学识过分自信，表现心理强烈，太“勇于”承担超过自己实际能力的任务。新员工业务骨干常年累月从事同一工种，对作业任务麻痹；技能较为熟练，对作业任务不以为然，自以为是。三、安全启示我们需要怎么做？我们应该做什么？三、安全启示你的安全责任：负责组织贯彻落实国家和上级有关安全生产的法律、法规、政策、标准和重要的安全生产工作部署。负责组织建立健全并监督落实本单位各级安全生产负责人、各职能部门的安全生产责任制。负责组织建立健全本单位的安全生产监督体系和安全生产保证体系。负责组织制定本单位安全生产规章、制度和有关标准。负责提供和保证本单位具备安全生产条件所必须投入的人力、物力、资金和保障措施。负责协调解决本单位安全生产中出现的重大问题。负责按规定及时和如实报告安全生产事故。负责组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。如果你是一名安全生产第一责任人三、安全启示你的安全责任：如果你是一名管理者三、安全启示负责贯彻执行国家安全生产法律、法规、政策,南方电网公司、广东电网公司安全生产各项规章制度及标准；负责本部门/单位各级人员安全生产责任制的落实；负责组织开展本部门/单位的安全生产综合性检查和专项检查；负责组织本部门/单位安全生产作业风险评估、风险控制措施制订与实施以及过程监督。负责监督本部门/单位涉及设备、设施安全的技术状况，涉及人身安全的防护状况。对影响人身、电网、设备安全的重大问题和安全生产管理的漏洞提出处理意见或建