ICU中的心衰问题

2014.4.20ICU中的心衰问题2目录•心衰的定义•心衰指南的变迁•ICU中的心衰问题•ICU中心衰的诊断和鉴别诊断•ICU中心衰的治疗•ICU中心衰稳定期的治疗/2014心衰指南•ICU中心衰中医的观点3心衰的定义•心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。临床上可出现肺及体循环淤血的症状及体征。•心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。----中国心力衰竭治疗指南20144急性心衰•在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。•慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。•慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，•如失代偿突然发生则称为急性心衰。•急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化----中国心力衰竭治疗指南20145心力衰竭各期的相互转换A期各种器质性心脏病C期B期慢性心力衰竭D期重症心力衰竭D期急性心力衰竭前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段6心衰指南的变迁•2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南•2010年中国急性心力衰竭诊断治疗指南•2013年ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure•2014年中国心力衰竭诊断与治疗指南7依据左心室射血分数(LVEF)分类•心衰可分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。•一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REFheartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction.HF-PEF8ESC2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南HF-REF的诊断需要满足3个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征a3．LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征a3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全（见4.1.2节）9ICU中的心衰问题：病因一、基本病因1、原发性心肌损害•缺血性心肌损害•心肌炎和心肌病•心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重•压力负荷(后负荷)过重•容量负荷(前负荷)过重二、诱因感染心律失常血容量增加过度体力劳动或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病10ICU中不同基础疾病引起的急性心衰•一、缺血性心脏病所致的急性心衰•二、高血压所致的急性心衰•三、心瓣膜病所致的急性心衰•四、非心脏手术围术期发生的急性心衰•五、急性重症心肌炎所致的急性心衰•六、MODS/Sepsis所致的急性心衰11罗马尼亚急性心脏衰竭综合征（ro-ahfs）前瞻性注册研究•入选3224例患者•需住ICU病人10.7%•ICU收治的病人67%有缺血的原因•ICU患者更多的出现低收缩压和脉压与肾功能异常•需要机械通气患者占32.7%•需要血管活性药物患者：56.7%JournalOfCardiovascularMedicine(Hagerstown,Md.)2014Apr3.12•ICU中的心衰原发病和冠脉供血问题•ICU中的心衰治疗是牺牲心脏，还是保护心脏牺牲组织灌注•ICU中的心衰治疗的药物有何偏向：正性肌力药物、吗啡•ICU中的心衰和各种综合征13ICU中心衰患者的预后•ICU中的心衰是MODS的一个方面，预后不仅取决于心脏，•ICU中的心衰是影响患者预后重要方面，有时是根本、关键方面;其他脏器的衰竭可能都是心脏衰竭的长期作用的结果。•ICU中的心衰预后可能很好,随着MODS的回复心脏回复到原有状态。14综述：危重病患者的心室舒张异常(HF-PEF)•急性肺水肿一半患者射血分数是正常的。在ICU心源性肺水肿和呼吸衰竭患者中，左室舒张功能障碍占的比例越来越大。•左室舒张功能障碍是经常导致患者拔管失败，会引发肺水肿。•左室舒张功能障碍的诊断依赖于多普勒超声心动图。•脓毒症、心肌缺血可引起左室舒张功能障碍，可能是可逆的。CurrOpinCritCare.2013Jun;Vol.19(3),pp.242-9.CurrOpinCritCare15脓毒症心肌功能障碍（sepsis-inducedmyocardialdysfunction，SIMD)•大约有40％～50％的脓毒症患者会合并心脏功能不全，其中出现严重心功能衰竭(心衰)者约7％[1]。•迄今为止，其发生机制尚无定论。•细菌毒素、细胞因子等通过不同途径造成心肌灌注不足、心肌能量代谢障碍以及心肌细胞凋亡等被认为是脓毒症导致心脏损伤的重要机制[2]。16脓毒症心肌功能障碍•脓毒症可引起心肌功能抑制，即收缩功能损害,以心脏扩大、射血分数下降、对容量负荷收缩反应差、收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降为特征。•细胞冬眠机制：脓毒症器官功能障碍程度与组织学所见不一致，心脏、肾脏、肝脏和肺脏细胞死亡相对较少，提示脓毒症时的多器官功能障碍可用细胞冬眠或细胞顿抑来解释。VincentJL.Hemodynamicsupportinsepticshock〔J〕.IntensiveCareMed,2001,27:S80S92.172012脓毒症指南：脓毒症心肌功能障碍•以下提示存在心肌功能障碍：–心脏充盈压升高并低心输出量–已达到充分血容量和足够平均动脉压时仍有低灌注征象•建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺；或已使用缩血管药时加用多巴酚丁胺18鉴别诊断•支气管哮喘和心源性哮喘•急性大块肺栓塞•肺炎•AECOPD•ARDS•非心源性休克19积极推荐应用心衰生物学标志物BNP\NT—proBNP1、心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的鉴别。2、新指南在急性心衰评估上，以NT-proBNP＜300pg\ml和BNP＜100pg\ml为排除急性心衰的切点。3、血浆BNP\NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高，因此不应单纯依靠BNP\NT-proBNP，临床评估还是主要的。4、晚期心衰、肥胖及HF-PEF存在假性异常20心衰的鉴别诊断在ICU中的手段PICCO血流动力学监测床旁B超21USCOM无创心排监测VChgAvgVpk速度峰值(m/s)0.960.000.96Pmn平均压力梯度(mmHg)1.70.001.7vti速度时间积分(cm)130.0013HR心率(bpm)980.0098MD分钟距离(m/min)100.0010ET%射血时间百分数(%)350.0035FT流动时间(ms)2120.00212SV每搏输出量(cm³)350.0035SVI敏搏指数(ml/m²)220.0022CO心输出量(l/min)3.60.003.6CI心脏指数(l/min/m²)2.50.002.5SVR外周血管阻力(dscm-5)18530.001853SVRISVR指数(dscm-5m2)23250.002325SVV每搏输出量可变性(%)180.001822重症心力衰竭的药物治疗1.利尿剂2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3.β受体阻滞剂4.地高辛及西地兰5.螺内酯6.ARB7.常用血管活性药物8.注意多脏器保护23美国ICU心衰患者情况•ICU接受机械通气的比例为6%；•无创正压通气，8%与19%；•血管加压素，9%与16%；•血管扩张剂，6%与12%。Circulation[Circulation]2013Feb26;Vol.127(8),pp.923-9.24ICU中心衰的药物治疗MODS/Sepsis心肌功能障碍•正性肌力药物•(1)应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者。•(2)药物种类和用法：多巴胺（Ⅱa类，C级）：一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。•多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。常见不良反应有心律失常、心动过速。25应用多巴酚丁胺后心功能明显改善Time11-623:3911-702:30HR8592ABPS/D(mmHg)119/60127/56CI(3.0-5.0)2.873.76GEF(25-35)1822SVI(40-60)3639dpmx11401204CVP(mmHg)109GEDI(680-800)753735SVV(10%)2224SVRI(1200-1800)18811322EVLWI(3.0-7.0)118PVPI(1.0-3.0)2.11.326ICU中心衰的非药物治疗•高容量负荷导致的心衰----血液净化治疗适应证：•①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗（Ⅱa类，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症(血钠110mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。•②肾功能进行性减退，血肌酐500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。27ICU中心衰的非药物治疗•主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。•适应证（I类，B级）：①AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；②伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿④作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。•对其他原因的心原性休克是否有益尚无证据。28ICU中心衰的非药物治疗•机械通气指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。•①无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）：推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/min，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85mmHg的患者。近期一项研究表明，无论哪种模式，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。•②气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。29ICU中心衰的非药物治疗•心室机械辅助装置（Ⅱa类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。•此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵（如可置人式电动左心辅助泵、全人工心脏）。30急性左心衰稳定后的后续处理•急性左心衰患者在纠正了异常的血流动力学状态和病情稳定后，即应转入进一步的后续治疗，主要根据预后评估、有无基础心血管疾病和有无心衰这三方面的情况确定治疗策略，并做好随访和患者教育工作。31近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略----也发生了根本性的变化传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-200732神经体液的代偿机制心肌细胞死亡心肌细胞死亡心力衰竭心排出量交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统激活血管心脏胞浆Ca2+心肌松弛性降低心律失常猝死变力效应心肌能量消耗增加后负荷心肌能量消耗增加血管收缩++33心力衰竭：治疗模式的转变收缩力下降和泵功能障碍治疗使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄心肌进行性重构、心功能受损治疗使用神经内分泌阻滞剂预防进展ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂、ARBs常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗植入式心脏复律除颤器(ICDs)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助