二甲医务科责任清单201705

二甲医务科责任清单序号条款细则要素达标情况简要说明1.1.1.2.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务★有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系□是□否必须设有急诊内、外科□是□否24小时提供急症服务□是□否2.1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准临床一、二级诊疗科目设置达到二级标准□是□否医技科室设置达到二级标准□是□否人员梯队配置必须达到二级水平□是□否前一年十大手术病种□是□否前一年十大住院病种□是□否3.2.1.4.1建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗□是□否接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实□是□否需要医务科制定相关转诊规范和流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作□是□否4.2.4住院、转诊、转科服务流程有急危重症患者优先处置的制度和程序□是□否入院与出院制度、流程□是□否转科与转院制度、流程□是□否转科转诊知情同意□是□否5.2.63.10保障患者合法权益首诊负责制与推诿、拒诊责任追究制□是□否医患有效沟通、书面同意手续□是□否门诊独立接诊空间□是□否辅检科室保护患者隐私□是□否检查异性有第三者在场□是□否在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式及拒绝诊疗的权利□是□否医患沟通制度□是□否座谈会□是□否落实患者反馈的意见□是□否理念教育□是□否技能培训□是□否6.3.3严格执行手术安全核查★三方□是□否分步骤进行□是□否签字□是□否围手术期管理制度□是□否工作流程□是□否术前检查□是□否风险评估□是□否手术部位标示□是□否7.3.9医疗安全不良事件报告制度□是□否专职人员负责报告管理工作□是□否报告工作无瞒报、漏报、谎报□是□否建立医疗质量安全事件审评制度□是□否重大不安全事件根本原因分析□是□否查找漏洞和薄弱环节□是□否改进措施□是□否8.4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织相关委员会□是□否相关制度□是□否职责□是□否工作会议□是□否活动记录□是□否院长应是第一责任人□是□否全院质量管理报告□是□否科室主任应为第一责任人□是□否临床科室质控人员职责□是□否活动记录□是□否每季度一次总结□是□否医务科指导、检查、考核、评价和监督职能□是□否9.4.2医疗质量管理与持续改进医疗质量管理目标和持续改进方案□是□否考核方案□是□否奖惩措施□是□否关键环节（危重症、围术期、有创操作、输血与药物）管理标准与每月监控记录□是□否重点部门（急诊室、手术室、ICU、血透室、内镜室、新生儿病房）管理标准与每月监控记录□是□否各科室实施记录□是□否医务科工作记录□是□否全院考核和评价记录（1次/季）□是□否医疗质量责任追究制度□是□否追究记录□是□否4.2核心制度核心制度院科培训□是□否医务科监管□是□否院科有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录□是□否医疗风险预警机制重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制□是□否应急预案□是□否职能部门工作人员熟悉应急预案：有考核内容□是□否医疗风险防范培训与考核□是□否诊疗常规和操作规程培训与考核□是□否“三基三严”培训与考核□是□否质量和安全教育院科培训与考核□是□否信息化每月提供全院医疗质量控制、安全管理数据统计分析报告□是□否相关科室采取针对性的整改措施□是□否10.4.3建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制《临床医疗技术应用管理办法》□是□否医疗技术管理措施□是□否依法开展新技术、新业务管理制度□是□否医疗安全行、有效性和适宜性评价机制□是□否风险预警机制□是□否损害处理预案□是□否专业技术人员□是□否设备与设施□是□否评估机制□是□否中止机制□是□否重新开展该技术的制度□是□否安全、质量、疗效、费用评估指标□是□否定期评估记录□是□否改进措施□是□否新技术新业务建档率达100%□是□否授权管理★高风险技术操作的管理规定□是□否分级授权人员□是□否有定期进行技术能力与质量绩效的评价内容□是□否11.4.4单病种与临床路径领导小组职责□是□否部门与人员“目标责任制”□是□否制定本院临床路径文件□是□否文件制定、试行、修订与批准程序□是□否4.4单病种与临床路径患者进入路径前应知情同意□是□否平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析指标□是□否针对路径实施情况的分析□是□否改进措施□是□否医院定期开展影响临床路径实施的因素分析□是□否完善和改进临床路径的方案□是□否具体措施□是□否对路径的依从性进行分析□是□否对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估□是□否对临床路径入组变异情况进行分析□是□否相关临床与医技人员实施临床路径教育培训内容□是□否12.4.5住院诊疗病房诊疗活动在科主任领导下进行□是□否根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组□是□否实行分级管理措施□是□否各级人员有明确的岗位职责□是□否技能要求□是□否组长负责本组患者的诊疗工作□是□否有创检查□是□否患者同意并签字认可□是□否三级医师按时查房□是□否手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房1次□是□否严格执行院内、外会诊制度，资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限□是□否定期检查会诊及时性与会诊记录质量□是□否为出院患者提供健康指导□是□否对特定患者采取书面、复诊、家访等多种形式的随访□是□否《湖北省医疗机构病历书写基本规范》，定期培训并纳入“三基”考核□是□否有住院病历质量监控、评价标准与评价结果□是□否有持续改进记录□是□否13.4.6手术治疗有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度□是□否手术医师的手术权限与其资格、能力相符□是□否定期对手术医师的能力进行评价与再授权□是□否职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改进□是□否对手术患者进行术前评估，术前讨论/术前小结□是□否根据病情评估结果制定手术方案□是□否对患者、家属进行术前谈话，需手术医师或第一助手进行，手术医师必须签字□是□否调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的书面同意□是□否有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序□是□否制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全□是□否管理部门有监管的措施与记录，有改进意见□是□否有Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度□是□否术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具□是□否病理检查结果报告与术后诊断不一致时，应进行病例讨论□是□否术后观察病情及时、严密，能及时处理并发症□是□否医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系□是□否将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价及手术医师的重要考核依据□是□否14.4.23《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》考核办法□是□否持续改进措施□是□否知识培训□是□否病历质控病历书写符合规范□是□否甲级病历率≥90%，无丙级病历□是□否建立院科二级病历质量控制组织□是□否评价标准□是□否改进措施□是□否病历环节质量□是□否终末质量质控制度□是□否临床科室有兼职质控员□是□否职能部门每月对病历质量进行考核评价□是□否及时反馈□是□否EMR“电子病历”书写规范□是□否无拷贝现象□是□否电子病历安全□是□否15.6.1依法执业医院法律法规培训≥2次/年□是□否考核评估□是□否医师执业范围应与注册范围一致□是□否制定各专业技术岗位任职准入规定□是□否各级卫生专业技术人员履行岗位职责□是□否职能部门负责人知晓相关制度□是□否