二甲医院创建医疗资料

临床科室质量控制要求医教科2020年4月2日档案盒目录盒1盒2盒3盒4盒5盒6盒7盒8盒9盒10盒11盒12基本情况基本情况核心制度核心制度医疗质量医疗质量医疗质量科室管理业务学习教学管理临床路径科研人员基本情况，每个人的执业资质、职称证的复印件；治疗小组分组；科室设备清单，特殊操作授权批准文件各级各类人员的制度、职责（医院出的书，以及科室特殊操作、特殊岗位人员的制度等）疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本医师交接班本；医师排班本；危重病人抢救登记本；出院病人登记本；出院病人随访登记本科主任手册；科室质量与安全管理小组活动记录；各级文件危急值报告接受登记本；住院患者≥30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表平均住院日分析；整改通知书；通报、质量简报及落实情况科务会（院周会）记录本;内网文件通知、记录、学习情况医师“三基三严”培训及考核记录本；业务学习记录本；制度职责培训；带教人员名单；实习、进修、轮转人员入科单、考勤表、培训及考核登记、病历书写情况等临床路径小组名单；路径表单本土化；临床路径目录；临床路径单病种管理记录本；新业务、新技术完成情况；立项、申请等内容盒1基本情况：人员基本情况，每个人的执业资质、职称证的复印件；治疗小组分组；科室设备清单，特殊操作授权批准文件、本盒资料一式两份，临床科室和医教科各一份，若科室资料不全，可到医教科复印。医学装备科已将设备清单送达科室，请及时归档。盒2基本情况：各级各类人员的制度、职责（医院出的书，以及科室特殊操作、特殊岗位人员的制度等）1、新印制制度职责已完成，请及时领取额。2、科室所有的特殊操作，请打印后存放与此。3、新版十八项核心制度已交付印刷，近期下发。4、锁建军主任转来的，巧记十八项医疗核心制度：有个病人来了（首诊负责制），有点重，请上级一起看（三级查房制度），上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度），大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危重病历会诊讨论制度），大家商量一下，要抢救啊（危重病人抢救制度），要手术啊，谁做（手术分级管理制度），怎么做（术前讨论制度），这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）常规备血（临床用血审核制度），术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度），护士姐姐来打针（查对制度），送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度），化验室帅哥又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度），可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了（不良事件上报制度），遗憾的病人还是挂了（死亡病历讨论制度），这个时候天亮了，交班了（交接班制度），交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度）。看看病历是否保存了（信息安全管理制度）盒3核心制度：疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本术前讨论记录（疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录）姓名性别年龄入院时间住院号讨论日期及时间年月日时分讨论地点主持医师（姓名及职称）参加讨论医师签名（姓名及职称）（必须手工签名）一、管床医生汇报病情：（简明扼要、重点突出）1、患者基本信息；2、病历摘要，3、阳性检查结果，5、初步诊断，6、治疗经过，7、讨论目的：如诊断意见、治疗意见、手术方式、死亡原因、经验教训等等；二、个人发言：1、本科人员按职称、职务由低到高就讨论目的分别发表个人意见，并提出存在问题；2、讨论医生就本专业情况进行分析、评价；3、参加讨论人员不得少于3人。4、主刀医生必须发言。三、三级及以上手术必须进行术前讨论。四、疑难病例应及时完成讨论，当月确实无疑难病例时，讨论例数不少于2例。五、死亡病例讨论据实记录。六、疑难病例、死亡病例均可以进行回顾性讨论。主持医师（姓名和职称）总结：记录人签名及职称：主持人签名及职称：年月日盒3核心制度：疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本重大手术报告审批制度一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：1、我院《手术分级管理办法》中规定的三级及以上手术中难度特别大，过程尤其复杂者；各科高风险诊疗项目中的手术项目，新开展的手术，临床试验、研究性手术；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象的手术；3、被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。4、年龄超过70岁且基础病较多较重者的手术，年龄小于3岁的儿童手术，特殊体质患者的手术，无主患者的手术，有可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术，进入司法程序患者的手术；5、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、已明确预后不良或危险性很大的手术，可能导致毁容或致残的手术；6、肢体减灭或重要脏器摘除的手术；7、传染病患者的手术；8、邀请省级专家来院参加的手术；二、报告审批程序及要求1、科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大手术审批报告单》，科主任签字后，在手术前一天上报医务科审核。2、医务科审阅《重大手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，报主管院长审核同意，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。3、医务科或主管院长难以决断的重大手术应提交医疗质量和安全管理委员会审核。4、新开展的手术按新技术新项目审核同意后才可实施，在未经评估转为常规项目管理前，每例手术都应报告和审批。5、传染病患者的手术上报医务科，并依据传染病管理的法律、法规施行。6、手术及麻醉科室严格遵循我院相关规定开展此类手术。要求：1、各科室重大手术术前要及时上报；2、严重手术并发症如DVT、肺栓塞需要及时上报；盒4核心制度：医师交接班本；医师排班本；危重病人抢救登记本；出院病人登记本；出院病人随访登记本•医师交接班本；（按照排班情况逐班交接，交班内容有：新入院病人、危重病人、疑难病人，特殊病人、危急值情况等）；•医师排班本；（每月一次，月初制定）•危急值登记本：（每科室一本，可放于护士站）•危重病人抢救登记本；（所有有抢救的病人都需要记录，同时需要在病案首页中注明抢救次数，危重病人可以多次抢救）•出院病人登记本；（可以使用系统统计表，每月打印一次）•出院病人随访登记本：（每科室一本，可放于护士站）盒5医疗质量：科主任手册；科室质量与安全管理小组活动记录；各级文件医疗质量管理手册科（2、科室质量与安全管理小组活动记录）三门峡市第三人民医院陕州区第一人民医院质量管理手册目录序号名称1科室医疗管理小组成员名单2科室专业分组安排表3年度科室医疗质量管理工作计划4月份运行病历书写质控记录分析表5月多学科会诊记录评价分析表6月度疑难病例讨论记录分析表7月度住院超过30天的病例讨论记录分析表8月度抢救危重患者记录分析表9月度死亡病例讨论记录分析表10月度药事和药物使用质量管理评价分析表11月度医师合理用血评价记录分析表12月度临床输血管理评价分析表13月度患者安全目标之“临床‘危急值报告制度’”执行情况追踪记录14月度患者安全目标之“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误”执行情况追踪记录15月度术前讨论记录分析表16月度非计划再次手术病例讨论记录分析表17月度手术（麻醉）并发症患者讨论记录分析表18月度介入诊疗质量管理评价分析表19月度医疗仪器设备使用安全与风险管理评价分析表20月度医疗安全（不良）事件报告记录分析表21月度质控小组工作记录表22医院对科室每月医疗质量考核情况记录表23月度科室质量与安全持续改进会议记录表24年度科室排名前十位的病种25本月未发生的质控记录目录备注：1、各科室对本月工作情况按上述表格顺序逐项填写，每月一次；2、本月未发生的质控记录名称进入表25.盒5医疗质量：科主任手册(科务会（院周会）记录本)；科室质量与安全管理小组活动记录；填写日期：住院号主管医生签名整改时间住院号主管医生签名整改时间各种知情同意书：（含授权委托书等）住院号主管医生签名整改时间检查适应症：（病程记录中医技检查的适应症及结果分析）住院号主管医生签名整改时间存在问题存在问题存在问题病程记录：（首次病程记录、诊断依据、鉴别诊断、上级医师查房记录、围手术期记录（术前小结、手术记录、术后首次病程记录、手术安全核查表、手术风险评估表）、输血记录、抢救记录、会诊记录等相关内容）病历时效问题归类存在超时病历份（住院号：主管医生：）入院记录：（一般项目、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等）存在问题病历存在问题归类病区病历质量日质控记录表质控医师签字：检查运行病历数量共检查运行病历份；危重患者例。1、日质控记录：每天一次，共抽查2-3份病历，就病历质量中存在的所有问题进行记录，交科主任督促改进，并逐月进行分析。医教科随机抽查，并纳入科主任KPI考核。2、质量管理手册：各科室根据实际工作情况选择填写。如ICU、血液净化室、麻醉科、急诊科的临床路径分析；急诊科、血液净化室的平均住院日分析等等。3、科主任手册：日常工作记录，包括日常事件，科室安排，质控存在问题等等；盒6医疗质量：危急值报告接受登记本；住院患者≥30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表•危急值登记：接到危急值报告时，必须核对上报时间，要求以手机网络时间为准。•危急值分析：•1、病程记录：①仍存在病程记录不及时，甚至未记录情况；•②医技科室危急值需要按规定标准上报，各临床科室根据专业特点进行分析、判断是否需要紧急处理。•③危急值上报标准不可改变。•④同一病人连续危急值报告发生，若临床判定病情好转，可记录为虽仍有XXX危急值上报，但仅治疗病人情况明显好转，治疗有效，继续原有治疗方案。•2、交接班本记录显示：•患者姓名，住院号，诊断名称，危急值情况及处理情况•3、危急值登记：•住院科室登记较为规范，门诊记录不完善，请门诊部予以明示。•住院患者≥30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表•1、根据实际情况如实填写。•2、非计划再次手术、非计划重返ICU必须及时上报医教科。盒6医疗质量：危急值报告接受登记本；住院患者≥30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表•三门峡市第三人民医院陕州区第一人民医院住院时间超过30天与非计划再次手术患者登记表患者姓名性别年龄住院号入院时间科室医保类型1城镇职工；2城镇居民；3公费医疗；4新农合；5自费；6其他院内感染1是；2否登记原因1住院超过30天；2非计划再次手术入院情况入院诊断诊疗经过目前诊断长期住院原因分析（非计划再次手术原因分析）拟采取下一步诊疗计划出院时情况经验总结主管医师科主任非计划再次手术上报表非计划再次手术上报表患者姓名科别住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术术中及术后情况再次手术目的、原因分析及手术前准备情况术中术后可能出现问题及防范措施科主任：记录者：日期：医务科意见：签名：日期：盒7医疗质量：平均住院日分析；整改通知书；通报、质量简报及落实情况心血管内科住院病人动态统计表2018.1.1-2018.1.31一、出院病人情况：科室期末实有床位期内入院人数转入人数出院人数总计转出人数出院者平均住院天数治愈率(%)好转率(%)病死率(%)病床使用率(%)人均住院费用普外科52181615348.947.750.31.31112.76,111.44在过去的1月，我科的平均住院日为8.9天，达到二级综合医院平均住院日＜10天的目标。我们发现我科在控制平均住院日工作仍存在一些问题。我们对问题进行了分析，总结出影响平均住院日瓶颈的瓶颈问题，针对存在的诸多问题，现报告如下。二、实际存在的问题：（一）、部分病种平均住院日过长，多脏器功能衰竭、心力衰竭、冠脉支架疾