布地奈德+博利康尼优秀药理学基础

布地奈德的药理学优势2014.7.2-2015.6.19---普米克令舒+博利康尼雾化液内容•吸入疗法简介•吸入装置及吸入药物的选择•布地奈德的药理及应用•特布他林的药理及应用•雾化注意事项•简明处方资料•都保吸入装置的使用吸入疗法的历史吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19世纪手持式玻璃球雾化器发明20世纪50年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘嗣后吸入疗法被《全美哮喘诊治规范》、GINA2、《全球哮喘管理与预防策略》等指南广泛推广使用2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法3。1.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘发展史.中国药师.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2010）.3.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91指南推荐为何需要吸入治疗？肺部特点可提供很大的面积（约75㎡）以供药物吸收有丰富血管肺泡上皮较薄（0.1—0.5微米），促进药物快速吸收治疗效率高全身副作用小吸入型糖皮质激素•吸入疗法形式气雾吸入：压力定量气雾吸入剂（pMDI）（pMDI+储雾罐）干粉吸入干粉吸入剂（DPI）雾化吸入（混悬液）混悬液吸入剂（Nebulize）不同吸入疗法给药方式雾化吸入方法分类1电动射流雾化（SVN）4/2/20202氧气驱动雾化（病房常用）3压缩空气雾化（现在的雾化中心采用）雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.对患者协同性无要求尤其适用于手术患者。潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗(若药物之间无配伍禁忌)与其他吸入装置相比，雾化吸入：吸入疗法的优点药物作用直接，雾化后的药物可直接送达呼吸道患病部位，对缓解支气管哮喘效果显著且迅速，优于其他治疗方法；用药量少，最多只有其它给药方式的十分之一，明显地减少了药物的毒副作用；减少全身用药的机会及用量，可避免打针吃药的痛苦，尤其适用于儿童患者、手术患者和年老体弱的患者。对患者协同性无要求，潮式呼吸即有效可调整剂量，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）射流雾化和超声雾化特点比较喷射雾化超声雾化1.气溶胶颗粒大小1（颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用2）影响因素2～4μm3.7～10.5μm2.气雾量1（气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受2）小,耗液0.5mL/min较大,耗液1～2mL/min3.对雾化药物的影响1几乎无雾化时,温度上升对某些药物可能不利喷射雾化对混悬液(如布地奈德、特布他林)的雾化效果较超声雾化更佳31.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2):105-110.2.李洪霞,etal.雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病.2005;20:2718.3.NikanderK.JAerosolMed.1994;7(Suppl1):S19-24.吸入疗法最适宜的雾粒大小＞5m–绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内＜0.5m–虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外雾粒大小直径1-5m最为适宜常用雾化吸入的药物糖皮质激素---抗炎作用,适用于哮喘、慢阻肺和其他气道炎症性疾病普米克令舒（布地奈德）雾化悬液1mg/2ml/支支气管扩张剂---舒张气道平滑肌，缓解喘憋症状β2-激动剂：博利康尼（特布他林）雾化溶液5mg/2ml/支万托林（沙丁胺醇）0.05%20ml扩张支气管,缓解哮喘急性发作抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴胺）水溶液0.5mg/2ml/支扩张支气管,降低迷走神经兴奋性复合制剂：抗胆碱药＋β2-激动剂可必特（异丙托溴胺＋沙丁胺醇）水溶液2.5ml/支化痰药---具有促进粘液排除及溶解分泌物的作用沐舒坦：15mg/2ml粘液溶解剂（但无雾化剂型）普米克令舒（吸入用布地奈德混悬液）先进的制剂与包装•单剂量包装(1mg/2ml)–使用方便–计量准确–防止院内感染•无需稀释–节省时间布地奈德的药理学优势适当的水溶性和脂溶性，快速进入气道独特的酯化作用，延长气道滞留时间分布容积低，血浆半衰期短1EdsbäckerSetal.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-362BrattsandR,etal.ClinTher2003;25(SupplC):C28-C41全身吸收溶解布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，可在气道中快速溶解于黏液EdsbäckerSetal.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-36黏液纤毛转运代谢与受体相互作用保留摄取气道动力学全身吸收沉积水溶性脂溶性ASL:黏液毯细胞膜布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。普米克®令舒®局部抗炎作用强药物水溶性(mg/ml)相对亲脂性[logK’(0)]GSC受体亲和力皮肤变白作用大鼠人肺全身用氢化可的松2902.810.13强的松龙2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.4980*卞如濂呼吸药理学新论2004年五月版*以地塞米松的强度为1局部抗炎强度为地塞米松的980倍BUD抑制炎症受体长链脂肪酸受体BUD布地奈德独特的酯化作用，延长药物气道滞留时间，确保长效抗炎作用20小结：布地奈德系目前较为理想的ICS所处部位亲脂性气管腔适中气道组织内高全身低BrattsandR,etal.ClinTher2003;25(SupplC):C28-C41.临床意义较快地溶解于黏液中，迅速被气道组织吸收，减少因纤毛运动和或咳嗽而从痰液被排出的几率延长在气道内的停留和作用时间，确保长效抗炎减少在全身组织中的分布和蓄积布地奈德是目前FDA批准的唯一孕期B类吸入型糖皮质激素1瑞典约99%孕妇（1995-1997）两组无显著统计学差异整个孕妇人群3.5%孕早期使用布地奈德的孕妇3.8%先天畸形发生率统计调查1995-1997年间瑞典约99%孕妇的统计调查结果：2014例孕早期使用布地奈德的孕妇生育的婴儿先天畸形发生率为3.8%，与整体人群（3.5%）相比无显著统计学差异2。孕期B类：动物实验阴性，无人体资料。或动物试验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性.1SilvermanM,etal.Outcomeofpregnancyinarandomizedcontrolledstudyofpatientswithasthmaexposedtobudesonide,AnnAllergyAsthmaImmunol.2005;95:566–5702KallenB,RydhstroemH,AbergA.Congenitalmalformationsaftertheuseofinhaledbudesonideinearlypregnancy.ObstetGynecol1999;93:392-395雾化吸入疗法在儿科的应用雾化吸入布地奈德用于哮喘的治疗急性期治疗预先干预治疗长期维持治疗哮喘治疗雾化吸入布地奈德在哮喘患儿治疗中的应用•支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素可更有效地控制急性症状•雾化吸入布地奈德联合短效支气管舒张剂治疗可使中重度哮喘急性发作的患儿得到显著改善急性发作期•ICS是目前首选的哮喘长期控制药物•雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿的长期控制疗效确切长期控制•早期预干预可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作•推荐使用雾化吸入布地奈德1-2-7方案预先干预治疗糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的推荐使用剂量及疗程疾病剂量及疗程支气管哮喘急性发作轻度起始剂量1mg，在4h或6h后重复给药，直到症状缓解。中重度1mg，每30min雾化吸入1次，连用3次。后根据缓解情况，可2~4h重复一次雾化吸入布地奈德1mg，症状获得初步控制后可调至间隔6~8h用药，2~3d后逐渐过渡至间隔8~12h用药，并建议继续维持该剂量治疗至少3~5d（门急诊）或5~7d（住院部）。长期控制治疗起始剂量0.5~1mg/d，1~3个月后评估，如控制不良应考虑升级，升级后至少4~6周应再次评估直至哮喘控制。已达到控制后建议3个月后评估。若哮喘达到控制可考虑降级，每次下调布地奈德混悬液剂量25~50%至最低维持剂量0.25mg/d。若最低维持剂量下哮喘症状仍能维持良好控制至少一年，可考虑停药。预先干预治疗1mg/次，2次/d，连用7d咳嗽变异性哮喘0.5~1.0mg/次，每天1~2次，一般不少于6~8周感染后咳嗽0.5~1mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为2~3周。婴幼儿喘息重症1mg/次，每20min一次，连续3次，雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4h、6h、8h至12h。中度喘息1mg/次，2次/d，2~3d缓解期从1mg/d开始，逐渐减量，1~3个月调整，直至最小有效维持量（0.25mg/d）。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。肺炎支原体肺炎0.5~1mg/次，2次/d，1~3周急性喉气管支气管炎初始剂量1~2mg，此后可每12h雾化吸入1mg。也可2mg/次，每12h一次，最多用4次。支气管肺发育不良0.5mg/次，每天2次，疗程14d气管插管术中和术后0.5~1mg/次，4~6次/d，疗程3~5d雾化吸入疗法在外科的应用围手术期常用气道管理药物支修益等.胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255药物作用推荐级别糖皮质激素降低气道高反应性，抑制气道炎症，改善肺功能证据级别I类推荐级别A级支气管扩张剂降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性证据级别II类推荐级别B级黏液溶解剂稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生证据级别II类推荐级别B级抗菌药物降低气道感染的发生证据级别II类推荐级别C级糖皮质激素推荐级别最高（I类A级）外科围手术期雾化吸入布地奈德的益处•吸入糖皮质激素有助于预防控制COPD合并肺癌患者的症状，扩大手术适应症，有利于氧合指标的恢复，改善肺功能•全麻外科术后患者早期应用布地奈德雾化吸入治疗，能促进患者的气道分泌物清除和肺功能的恢复，尤其对高龄、吸烟、原有肺部疾病的高危患者具有十分重要的意义•在拔管前12-24h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）以及肺部并发症（如肺炎）的发生率，实现早期安全拔管4/2/2020雾化吸入糖皮质激素使用方法•建议术前3天开始雾化，术后持续2mgtid雾化7-10天（视病人的肺功能恢复状况而定）•尤其有以下危险因素的病人强烈建议术前预防雾化：2mgtid术前雾化7天吸烟总体健康状况不良基础肺部疾病(COPD、哮喘)老年人（60岁以上）肥胖长期卧床…雾化吸入糖皮质激素可有效缓解支气管哮喘症状，提高生活质量，改善